胃癌前病变中医证型分类探讨*

黄钰萍，王熠慧，安振涛，朱方石，

1.南京中医药大学第三临床医学院，江苏南京210028；2.江苏省中医药研究院，江苏南京210028

胃癌前病变（precancerous lesions of gastric cancer，PLGC）是一种病理概念，主要表现为胃黏膜上皮细胞的结构、形态以及分化发生异常［1］，包括肠上皮化生和上皮内瘤变，主要伴存于慢性萎缩性胃炎，是正常胃黏膜向胃癌转化过程中的一个重要阶段［2］。胃癌在我国常见恶性肿瘤中发病率排列第2，致死率排列第3［3］，严重威胁着人们的健康，故尽早阻断或逆转PLGC的发生发展对于预防胃癌和降低胃癌发病率具有重要意义［4］。现代医学至今仍缺少从根本上逆转胃黏膜腺体萎缩的方法和药物［5］，而中医药对此显示出一定的优势［6］。2017年，中国中西医结合学会消化系统疾病专业委员会及中华中医药学会脾胃病分会分别制定颁布了针对“慢性萎缩性胃炎”的诊疗共识［7-8］，其中虽包含了与萎缩、肠化和上皮内瘤变相关的部分内容，但并非专门针对PLGC而定。为了进一步了解PLGC的中医证型分类和分布现状以及中医证候与萎缩、肠化等病理相关关系，笔者对近3年我院门诊和住院确诊为PLGC的110例患者的临床资料，进行了整理归纳和分析，现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料所有临床资料来源于2016年10月至2018年12月南京中医药大学附属中西医结合医院门诊和住院患者，共110例，均经胃镜、病理诊断确诊。其中男54例，女56例；年龄22～72（56.90±9.94）岁；胃黏膜腺体萎缩者89例，其中轻度56例，中度26，重度7例；伴肠上皮化生者80例，轻度63例，中度14例，重度3例；低级别上皮内瘤变者10例；病程3个月～10（4.72±4.22）年。

1.2 诊断标准

1.2.1 西医诊断标准临床诊断依据文献［9］，胃镜及病理诊断参照文献［8］。

1.2.2 中医证型判断标准依据文献［7］，将PLGC分为肝胃气滞证、肝胃郁热证、脾胃虚弱证（脾胃虚寒证）、脾胃湿热证、胃阴不足证、胃络瘀血证等6种证型。如不符合上述6种证型者，而显示为复合、兼夹、少见证型者，将归纳为其他证型。

1.3 病例纳入标准符合上述PLGC的诊断标准的门诊及住院患者；年龄18～75岁之间愿意接受本研究信息采集者。

1.4 病例排除标准已确诊胃癌或合并消化道其他肿瘤，或病理诊断疑有恶变者；合并心脑血管、肝、肾及造血系统等严重原发性疾病、精神病患者；辨证不明确或有过多兼夹证者；慢性萎缩性胃炎伴高级别上皮内瘤变。

1.5 归纳方法根据患者主症、次症及苔脉征象等四诊信息，结合胃镜及病理结果，按辨证标准由两位不同医生辨证分型确认，归纳不同证型的构成比及萎缩、肠化、低级别上皮内瘤变在不同证型中的分布；不同症状及苔脉在各证型中出现频次及贡献率。运用聚类分析方法及构成比的两两比较方法，分析评价其不同证型结构及与萎缩、肠化和低级别上皮内瘤变之间的相关性。

1.6 统计学方法采用SPSS 22.0统计学软件，构成比之间比较采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 110例PLGC患者四诊情况PLGC症状出现频率超过50%的是嗳气（63.60%）、腹胀（50.91%）；而胃脘痛虽低于50%（45.45%），但结合胀痛（18.18%）、灼痛（11.82%）、刺痛（10.91%）来看，似乎说明以嗳气、腹胀、胃脘胀痛或灼痛或刺痛、口苦和口干为PLGC大多患者最常见的共性症状。其次，舌淡红或薄白或舌暗红有瘀斑、脉弦或细、反酸等出现频率超过30%，似乎表明肝胃气滞及胃络瘀血亦较为常见；而低于30%的不同症状和舌脉表现，说明了由于个体差异和病机属性的不同，PLGC患者会表现出脾胃虚弱或脾胃湿热或胃阴不足等症状，见表1。

2.2 110例PLGC患者中医证型分布构成110例PLGC患者中医证型构成中，占首位的是脾胃虚弱证，占总数的24.55%，其余按构成比高低顺序排列并超过10%的是脾胃湿热证、肝胃气滞证、胃络瘀血证，超过5%的为胃阴不足证；低于5%的为肝胃郁热证。至于其他证型8例为复合、兼夹、少见证型的组合，不符合可比性对照原则，难以作为主要证型进行比较。这一结果与前面症状的频次所表明的证型结构方向基本一致，见表2。

表1 110例PLGC患者四诊分布情况例

表2 110例PLGC患者中医证型构成分布例

2.3 6种证型构成比两两比较6种中医证型构成比的组间比较结果显示，第1组、第2组、第3组间差异无统计学意义（P均＞0.05），但似乎说明，脾胃虚弱证、脾胃湿热证、肝胃气滞证在PLGC中最为常见。但胃虚弱证与第4组、第5组、第6组（胃络瘀血证、胃阴不足证、肝胃郁热证）之间具有显著差异（P＜0.05和0.01），又说明脾胃虚弱证为PLGC主要或基本证型，脾胃湿热证次之。肝胃气滞证居中，与第4组、第5组的胃络瘀血证、胃阴不足证比较差异有统计学意义（P＜0.05），可见肝胃气滞可能是PLGC病程发展过程中常见的证型。至于第4组、第5组的胃络瘀血证和胃阴不足证，与前3组均有明显差异，表明这两种证型虽为常见证型，但所占比例相对偏少，疾病与就诊时所处的病理状态相关。而构成比低于5%的肝胃郁热证则不宜作为常见证型，见表3。

表3 6种证型构成比两两比较

2.4 5种常见证型在胃黏膜萎缩、肠化、低级别上皮内瘤变中的分布在110例PLGC患者中，胃黏膜萎缩状态者共89例，其中以脾胃虚弱证所占比例最高，为32.14%，脾胃湿热证和肝胃气滞证次之，胃络瘀血证和胃阴不足证最少；至于轻、中、重不同萎缩程度在证型中并未显示出规律性。伴有肠上皮化生者共84例，其中以肝胃气滞证多见，占28.95%，肠化以肝胃气滞证、脾胃湿热证、脾胃虚弱证为主，但多为轻度，而胃络瘀血证和胃阴不足证则以中、重度肠上皮化生为主。同样，10例低级别上皮内瘤变者亦显示以胃络瘀血证（50.00%）和胃阴不足证（40.00%）为主，见表4、表5。

表4 5种常见证型在胃黏膜萎缩、肠化、低级别上皮内瘤变中的分布例（%）

表5 常见证型在萎缩、肠化、低级别上皮内瘤变中的具体分布例（%）

3 讨论

众所周知，目前国内外缺少PLGC的相关诊断标准，因此，在症状学的描述上，大多参照针对慢性胃炎或慢性萎缩性胃炎的症状表述。本研究从症状学的概括结果表明，嗳气、腹胀、胃脘痛（隐痛、胀痛、灼痛、刺痛）是PLGC大多患者的主要共性症状。根据患者个体差异和处于不同病理阶段的病机属性，可表现为口苦、口干、反酸或大便黏滞，舌淡红或薄白或舌暗有瘀斑等。从中医察色按脉、以症测机的辨证方法来看，口苦、反酸或大便黏滞多为肝胃气滞或脾胃湿热，舌淡红或薄白多为脾胃虚弱，舌暗有瘀斑多为瘀血内阻。

本研究结果显示，PLGC常见的主要证型为脾胃虚弱证、脾胃湿热证及肝胃气滞证，其次为胃络瘀血证、胃阴不足证，少见的有肝胃郁热证。这一结果与目前中华中医药学会脾胃病分会颁布的《慢性胃炎中医诊疗专家共识意见》中证型分类不尽相同［7］，但大致方向一致。这一结果为PLGC临床辨证治疗提供一定的方向和参考。此外，笔者从不同证型中萎缩、肠化的分级以及低级别上皮内瘤变的比例和相关性的分析结果来看，萎缩多以脾胃虚弱证、脾胃湿热证和肝胃气滞证多见，但轻、中、重不同萎缩程度在证型中并未显示出规律性；而胃络瘀血证和胃阴不足证最少；而中、重度肠化以胃络瘀血证和胃阴不足证为主，且低级别上皮内瘤变亦见于该两种证型。笔者分析认为，脾胃虚弱为PLGC的主要发病基础［10］，脾胃湿热和肝胃气滞为临床常见之标象和病机改变［11-12］，但“久病必虚”“久病必瘀”，由于肝郁气滞，木旺乘土，脾不生津，或肝胃郁热、脾胃湿热日久伤阴，形成胃阴虚损；或气滞日久，血行不畅，形成胃络血瘀。胃络瘀血证和胃阴不足证多见于中、重度肠化和低级别上皮内瘤变的病理改变［13-14］。有研究表明，重度肠化及低级别上皮内瘤变与中医的胃阴受损和胃络瘀血的病理相关［15-16］，且血瘀始终贯穿在PLGC病理过程中［17］。

有学者认为，证型结构高低的变化在一定程度上反映了疾病的病理变化过程［18］。笔者考虑，PLGC由萎缩向肠化、低级别上皮内瘤变的发展加重过程，是在脾胃虚弱的基础上，与肝郁气滞、脾胃湿热的病理相关，日久迁延或失治误治，进一步导致胃阴损耗及胃络瘀血，造成胃黏膜肠化加重和低级别上皮内瘤变。以上提示我们，临床辨治PLGC时，初期萎缩以益气健脾为主，中期轻度肠化以疏肝理气、清热化湿为常法，日久中、重度肠化及低级别上皮内瘤变注重养阴益胃和活血化瘀。