旴江名医龚廷贤折伤思想探析

★ 黄文 章德林 胡耀（.江西中医药大学 南昌 330004；.南昌大学第四附属医院 南昌 330003）

龚廷贤（1522—1619），字子才，号云林，明代旴江医学大家，有“医林状元”“回春国手”之称［1］。龚氏精于临床各科，对折伤临床治疗的理法方药论述严谨详实。现将龚廷贤折伤诊治特色总结如下。

宋代《太平圣惠方》明确提出“折伤”和“金创”同属于骨伤科范畴［2］。龚廷贤著《古今医鉴》记载：“折伤者，谓其有所损伤于身体也。或为刀斧所伤，或坠堕险地，或扑身体，损伤筋骨皮肉……或瘀血停积于脏腑。”［1］1388龚氏所述折伤是由金创、坠堕、跌倒等原因造成的骨折、筋伤、内伤等中医骨伤疾病。

1 辨脉断预后

脉诊是中医诊断最重要的诊查手段之一，龚氏将辨脉作为判断折伤患者预后的重要指标。

1.1 失血证脉象 《古今医鉴》记载：“打扑伤损，去血过多，脉当虚细。若得急疾大数者，风热乘之必死。”［1］1388当折伤患者失血过多时，脉管内气血大量流失，则表现出虚细脉象，这是与病症相符的脉象，提示患者预后良好。数脉主心、脉、血俱急，阴阳气血亏虚；疾脉主火盛热极，阳将亡阴将竭、气欲脱；大脉主邪盛病进，正气大亏［3］。若失血患者出现急疾大数的脉象，是气血极度虚弱，风热外邪乘虚而入的表现，是邪胜正衰的病理现象。这是病症不符的脉象，往往预后较差。清代钱秀昌《伤科补要·脉诀》记载：“失血之脉洪大难握……脉必现芤，缓小可喜，数大甚忧。”［4］63失血证脉象呈芤脉或缓小脉，为脉证相符的顺脉；反之，脉象见洪脉、大脉、数脉，是脉证不相符的逆脉，表示预后不良。这可以进一步佐证龚氏辨脉断预后的准确性。另外，龚氏在《济世全书》指出折伤患者出现元气、胃气虚弱或亡血时，若医者不细心诊察患者脉象，妄自使用大黄、巴豆等攻下逐瘀的药物，导致患者出现坚实、洪大的脉象，则提示患者预后不良。

1.2 蓄血证脉象 《古今医鉴》记载：“内有瘀血，腹胀满，其脉坚强者生，小弱者死。”［1］1388折伤患者从高处坠堕造成脏器破裂出血导致腹部胀满疼痛，这时患者腹部瘀血是离经之血，阻滞人体气血运行，是有形实邪，故脉象应该表现为实证脉象。若患者脉象坚强有力，则表示患者病脉相符、身体机能较好，预后较好；若脉象小弱无力，则患者病脉不符、机体无力抵抗有形实邪，提示预后不良。《伤科补要·脉诀》记载：“蓄血之症，脉宜洪大……牢大却宜。沉涩而微，速愈者稀。”［4］63根据钱秀昌的脉象解说可以理解坚强脉为洪、牢、大的脉象，小弱脉为微、弱、涩的脉象。损伤造成瘀血停积脉宜洪大，为脉证相符的顺脉；反之，蓄血之证见微小脉是逆脉，提示患者预后凶险。

2 辨证施治

辨证论治是中医治疗疾病的基本原则。龚氏将折伤分为失血、蓄血、亡血三种证型，并采取不同的治疗方法。

2.1 失血者外宜敷贴，内宜和散 《古今医鉴》记载：“若血不止者，外宜敷贴之药，内宜和散之剂。”［1］1388龚氏对失血的折伤患者采用外敷止血、止痛药物，内服的活血散瘀理气的和散药物。龚氏使用的外敷药物包括止血药和消肿散瘀药两种。消肿散瘀外敷方药有葱搭法、将军膏、守田膏、二生膏等。外用止血药在折伤章节中没有明确写出，但是在金创中有所补充，可使用葱涕、小蓟叶汁、何首乌末、龙骨末外敷于出血处，若在无药可用时也可用热小便止血。内服药物包括：续骨丹、补损接骨仙丹、许昌宁接骨丹、神仙换骨丹等活血散瘀理气药物。上文提到的传统治疗方法的效果有待进一步考证，但治疗失血证采用外敷加内服的给药方法直到今天仍然被采用。

2.2 蓄血者攻下逐瘀，活血止痛 《济世全书》载“有瘀血者，宜攻利之”［1］1072，《古今医鉴》对蓄血证的治疗方法进行补充：“血蓄于内，宜下去之，然后调理，必以顺气活血，止痛和经”［1］1388。可以得知，折伤蓄血证的治疗方法为：先用攻下逐瘀的药物排出体内瘀血，后采用接骨续筋、顺气活血、止痛和经的药物调养身体。攻下逐瘀可以给予鸡鸣散、防风通圣散等。若蓄血证达到腹部胀满、大小便不通的情况，可以给予通导散、导滞散、接骨仙丹等，用以泻下通利、活血理气。若瘀血攻心，导致昏厥不省人事，可给予接骨紫金丹。在体内淤血祛除之后，龚氏采取接骨续筋、活血止痛的治疗方案，使用到的方剂有活血止痛散、接骨散、仙人散等。

2.3 亡血者调气养血，兼补脾胃 《济世全书》记载：“若亡血者，益补而行之。”［1］1072《古今医鉴》对其进行补充：“宜调气养血，兼补脾胃为主。”［1］1388从中可以得知，龚氏对折伤亡血证的治疗方法为：调气养血，兼补脾胃。根据“有形之血不能速生，无形之气理当急固”的理论，亡血证患者治疗的当务之急应当是补气。所以，龚氏以补气药人参为君药，配以补血养血药当归、熟地，兼补养后天之气的脾胃药白术、山药等，形成组方原则。在选方上，多使用八珍汤、补中益气汤、当归补血汤、十全大补丸、六味地黄丸、万病无忧酒等。

3 特色用药

3.1 擅用童便、酒 据笔者统计《龚廷贤医学全书》中对于折伤患者使用童便的记载有10 次（包括粪屎内瓦子1 次、久尿处砖瓦1 次），用酒记载52 次，其中用酒方剂为50 次。《寿世保元》中记载“大凡伤损，不问壮弱，及有无瘀血停积，俱宜服热童便，以酒佐之。”［1］815可见龚氏认为折伤患者无论是身体强壮或瘦弱、是否有瘀血均可使用童便及酒。

《万病回春·药性歌》收录有“童便气凉，扑损瘀血，虚劳骨蒸，热咳尤捷”［1］234。《本草纲目》记载小便味咸走血,治诸血病。童便具有清热凉血、滋阴降火、清瘀血的功效,主要用于治疗各种出血、跌仆血瘀、瘀血攻心等［6］。此外，人中白为凝结在尿桶或尿缸中的灰白色无晶形薄片或块片,上文提到的粪屎内瓦子、久尿处砖瓦即含有人中白，历代也多用于治疗血证。

龚氏在折伤治疗中使用的酒的种类包括黄酒、老酒、烧酒等。在用酒方法上包括外用和内服两种，内服方法又可细分为煎服、调服、冲服、糊丸。酒的功效具有温通血脉、通行经络、助药势以及作为药物的溶解剂和炮制药物的作用［7］。龚氏用酒方药虽然多，但在《万病回春》明确指出跌扑损伤极重，伴有大小便不通者，不可用酒。体现出龚氏擅于使用酒剂，并且对酒使用范围的态度严谨。

3.2 擅用泻下药 在用药方面，龚氏在蓄血证前期擅用大黄、芒硝、巴豆等泻下药为君药，配伍活血化瘀药，共同达到攻下逐瘀功效，代表方有通导散、桃仁承气汤、一厘金等。龚氏治疗蓄血证前期采取攻下逐瘀的治疗方法，在方剂中多将大黄作为君药。大黄具有泻下攻积、活血祛瘀、止血、解毒、清热泻火的功效［5］。其与芒硝均为泻下药，有泻下攻积的作用，起到相辅相成的功效；与桃仁、红花等活血化瘀药配伍，可加强活血祛瘀的功效，故将大黄作为君药。《济世全书》中注明因大黄缺乏，故用大热有毒的巴豆替代其作用，并强调巴豆的用法需要制巴豆霜或去油，以减小毒性。体现出龚氏用药精确、恰当、严谨的精神。

3.3 注重部位用药 龚氏在折伤治疗中根据患者折伤部位的不同，分为上中下三部位用药。《鲁府禁方》记载折伤治疗分为上部末药、中部药方、下部药方，三种药方均在不同剂量的接骨丹的基础上进行加减化裁，并用老酒调服。上部末药使用升麻、蔓荆子等药物，引导药物向头面部发挥作用；中部药方用白术、黄芪、陈皮、甘草等引导药物向中焦发挥作用；下部药方用牛膝、独活、防己等引药下行，并配合祛风湿、通络止痛的药物引导药物向下焦发挥作用。另外，龚氏对于恶血（瘀血）流于腹中的患者，加倍使用攻下逐瘀药大黄；对恶血（瘀血）流于胁下的患者用柴胡引导药性向胁肋部发挥作用；对气血凝滞于腰部的患者，在活血化瘀药中加入牛膝引药下行。

3.4 注重服药方法 龚氏的著作中有多处记载服药方法，例如药物辅助食粥、服药期间饮食禁忌、服药时间等，主要作用是为了帮助药效发挥到最好。

《古今医鉴》记载接骨散的服药方法，强调损伤在腰以上的患者先食用淡粥半碗，再服药；损伤在腰以下者，先服药再食粥。白米粥可以温养脾胃，损伤在腰以上的患者先食粥，可使药物达到病所而不伤脾胃。损伤在腰以下者，先服药再食粥，可以令药物借助白粥热势，药性下行达到病所。《古今医鉴》记载鸡鸣散服药时间，需在五更鸡鸣时，取阳升则阴降之意。同时鸡鸣时，往往人们还没有进食，有空腹服药的意思，可使邪气随阳气升发而散［8］。《万病回春》论述接骨方的服药方法时，要求服药须饮用热酒，并加盖棉被发汗。热酒有温通血脉之功，加盖棉被不但可以防寒保暖，还可以加快气血的运行，有利于折伤病人的康复。《鲁府禁方》记载接骨方服用方法时，要求点燃一炷香，每当燃1/3 炷时服用1/3 分量的药物。龚氏采用以燃香计时的方法控制药量，延长了给药间期，使药效得以充分发挥。

4 总结

龚廷贤折伤思想，对于旴江骨伤科学来说犹如是沧海一粟。旴江骨伤科学内容异彩纷呈，例如，宋·陈自明《外科精要》为国内最早外科专著，元·危亦林《世医得效方》开创正骨手法的先河，当代旴江骨伤名医邓运明对正骨理筋手法的巧妙运用［9］。

本文从辨脉断预后、辨证施治、特色用药三个方面对旴江名医龚廷贤折伤思想进行探讨。龚氏重视辨脉，主张脉证相符以判断疾病预后。对折伤分为失血、蓄血、亡血三种证型进行证辨证论治。在用药方面，擅长使用童便、酒、泻下药，注重部位用药，强调服药的方法，使药效得以充分发挥。对旴江名医龚廷贤折伤治疗经验的挖掘，更好的传承中医骨伤科学的技术，对于指导临床实践具有参考价值。