基于倾向性评分法对温肾化浊散调节腹透患者钙磷水平的疗效观察

★ 俞树瀚 赵巧萍 陈莎 张庆霞（东阳市中医院 浙江 东阳 322100）

慢性肾脏病-矿物质和骨异常（CKD-MBD）是终末期肾脏病最常见的并发症之一，严重影响透析患者的生存率和生活质量。心血管并发症作为终末期肾病主要死亡原因，钙磷代谢异常导致的心血管钙化是其主要影响因素［1］。高磷血症作为CKD-MBD 始动因子，其每升高1 mg/dL，CKD 患者死亡率增加18 %［2］。西医治疗该病目前面临着含钙磷结合剂普遍存在血钙升高，加重血管钙化风险，而新型磷结合剂由于高额费用，基层医院大部分患者存在依从性差的情况。基于此，本研究旨在观察本院特色中药制剂温肾化浊散对CKD-MBD脾肾气虚兼湿浊内蕴证患者钙磷水平的疗效。

1 临床资料

1.1 一般资料 本研究为单中心，治疗前后自身对照及同期组间对照研究，并经医院临床试验伦理委员会批准。本研究选择2018 年4 月—10 月在本院进行腹膜透析的ESRD 存在高磷血症患者80 例为观察对象，采用随机数字表法分为观察组和对照组各40 例。观察组：男21 例，女19 例，年龄均值为（50.8±5.1）岁；对照组：男24 例，女16 例，年龄均值为（58.7±4.7）岁。

1.2 诊断标准 （1）西医诊断标准。参照2009 年改善全球肾脏病预后组织（KDIGO）颁布的慢性肾脏病-矿物质和骨异常（CKD-MBD）诊断、评估、预防和治疗的临床实践指南中的相关标准［3］：血 清 磷0.87～1.45 mmol/L，血 清 校 正 钙2.1～2.5 mmol/L。（2）中医诊断标准。参照《浙江省中医（中西医结合）单病种诊疗规范》［4］中的脾肾气虚证。主证：腰膝酸软，倦怠乏力，纳呆，口淡无味；兼证（湿浊内蕴）：肢体困重、浮肿，恶心腹胀，大便溏薄；舌脉：舌淡苔白或腻，脉沉细或濡。

2 方法

2.1 治疗方法 两组患者均给予低磷饮食及腹膜透析等基础治疗。观察组：服用本院特色中药制剂温肾化浊散。中药处方：菟丝子10 g，肉桂1.5 g，生白术10 g，厚朴5 g，牡蛎15 g，大血藤15 g，桑寄生10 g，威灵仙5 g，海螵蛸粉1.5 g。本院自制中药颗粒剂［和利时（HollySys）MD6110 型中药调剂机，3.8 g/份］，1 份/次，冲服，2 次/d，与中、晚餐同步。对照组：服用醋酸钙颗粒（昆明邦宇制药有限公司，国药准字H53021640，规格：3 g），3 g/次，冲服，2 次/d，与中、晚餐同步。两组给药均采用颗粒剂，统一包装、统一分配。两组疗程均为12 周。

2.2 疗效判定标准 参考治疗期末的血磷水平相对基线的变化量。显效：治疗8 周血磷水平≤1.78 mmol/L，同时12 周血磷水平≤1.45 mmol/L；有效：用药后血磷水平下降超过25 %，但12 周血磷水平＞1.45 mmol/L；无效：用药后血磷水平不下降或升高。显效率与有效率合为总有效率［3,5］。

2.3 统计学方法 运用SPSS 22.0 统计学软件进行分析。对两组基线资料中重要的混杂因素（性别、年龄、磷、钙）进行倾向性评分法1 ∶1 匹配（PSM），以消除这些混杂因素的偏倚达到基线均衡。基线资料中性别采用卡方检验，年龄采用t检验。对配对后的数据和两组的总体疗效（显效、有效、无效）采用等级资料的秩和检验，对两组患者治疗前后磷、钙、PTH 比较采用重复测量方差分析，不满足球性检验者，运用Greenhouse-Geisser 的校正结果，用一般线性模型（GLM）重复测量资料的单变量方差分析。P＜0.05，视为有统计学意义。

3 结果

3.1 两组基线资料倾向性评分1∶1 匹配 对两组基线资料中重要的混杂因素，如性别、年龄、血磷水平作为变量，进行倾向性评分最邻近匹配法1∶1匹配（PSM），匹配后得到33 对，分别对匹配前后基线资料进行比较，见表1。

表1 两组基线资料比较

3.2 两组血磷治疗总体效果比较 根据两组患者治疗前后血磷下降情况，得出显效、有效、无效数，并对其进行等级资料的秩和检验，得出血磷水平治疗后总有效率观察组（84.9 %）高于对照组（63.7 %），见表2。

3.3 两组治疗前后钙、磷、PTH 水平变化比较 对两组患者治疗前后血磷、血校正钙、血PTH 水平进行重复测量资料方差分析，根据球性检验结果（P值均＜0.01），采用Greenhouse-Geisser 的校正结果。两组患者血磷水平（F=0.817，P=0.39）、血PTH 水平（F=0.068，P=0.80）不存在时间*分组的交互作用，比较两组患者血磷水平主效应，得出血磷水平主效应因素F=0.806，P=0.37，血PTH水平主效应因素F=0.068，P=0.80，均无统计学意义。两组患者血钙水平存在时间*分组的交互作用（F=19.953，P＜0.001），进行单独效应分析，时间因素上，两组血钙水平治疗前后均有统计学意义；分组因素上，治疗后8 周（P=0.04）及治疗后12 周（P=0.001）两组比较均有统计学意义，其余时段均无统计学意义。见表3、图1。

表3 两组患者各指标治疗前后不同时点比较（，n=33）

表3 两组患者各指标治疗前后不同时点比较（，n=33）

注：a表示主效应的F统计量及P值；b表示交互作用的F统计量及P值。

图1 两组患者各指标治疗前后不同时点比较

4 讨论

目前，虽然传统的含钙磷结合剂可有效降低血磷水平，但含钙制剂常引起血钙水平的升高，使血管钙化和心血管事件风险增加［6］，而新型磷结合剂则因较高的费用，在基层医院患者群体中普遍存在依从性差的问题，从而严重影响降磷效果和患者预后。本研究即是基于基层医院降磷治疗的这一困境，探寻中医中药治疗慢性肾脏病钙磷代谢异常的有效途径，观察本院特色中药制剂温肾化浊散对腹透患者钙磷水平的疗效情况。

中医学将CKD-MBD 归于“骨痿”“骨痹”“骨枯”“溺毒”等范畴，其病机可概括为肾虚髓亏、脾虚湿困、湿蕴成毒等，各种病理因素使肾气衰弱，精不生髓，骨失所养而致病。温肾化浊散中的菟丝子、肉桂温肾益气，合牡蛎补阴潜阳，海螵蛸补肾固涩；生白术健脾化湿，厚朴行气燥湿，两药相合，以去其湿；桑寄生祛风湿、强筋骨，威灵仙祛风湿、通经络，一则助莬丝子、肉桂补益肾气，二则助生白术、厚朴除其湿；大血藤清热解毒、活血止痛，兼治湿浊生热之象，共奏补气温阳、化湿泄浊之效。现代药理基础研究提示，菟丝子降低血钙、血磷，调节骨形成和骨吸收。海螵蛸能有效降低血磷、钙磷沉积，但对血钙的影响不明显。牡蛎虽含有碳酸钙，却能提高骨钙、骨磷含量，从而使血钙降低。

根据本研究结果，在降磷效果上，温肾化浊散与醋酸钙有类似疗效，两药虽都存在血钙升高情况，但升高幅度存在差异，这种差异在初期不明显（4 周内），而随着治疗时间的延长（8 周、12 周），差异越来越明显，说明与醋酸钙相比，温肾化浊散在降磷的同时减缓血钙升高方面存在优势，继而减少心血管等异位钙化风险，规避不良并发症的发生，弥补了传统含钙磷结合剂的不足，同时相对新型磷结合剂又有明显的价格优势。考虑本研究样本量偏少的原因，笔者认为温肾化浊散对调节血钙水平的作用还有待进一步的研究。