四物汤联合局部应用氨甲环酸干预老年股骨粗隆间骨折PFNA 术后隐性失血的临床研究

★ 钟良钰 王志相 杜兰翔 朱小明 钟钿 钟飞（赣州市中医院 江西 赣州 341000）

股骨粗隆间骨折为老年人最为多见的骨折之一，发生率4 %～5 %［1］，股骨近端防旋髓内钉（proximal femoral nail antirotation，PFNA）为应用最广泛的手术方式之一［2］。临床上，闭合复位PFNA术中出血量较少，但术后往往出现贫血，影响患者恢复，导致相关并发症，甚至增加死亡风险［3］。部分患者需要通过输血来纠正，导致住院费用和输血风险增加。如何有效减少患者术后隐性失血成为研究的热点，本研究通过四物汤联合局部应用氨甲环酸干预治疗老年股骨粗隆间骨折，探讨对术后隐性失血的影响，报道如下。

1 资料与方法

1.1 诊断标准、病例纳入与排除标准 诊断标准参照《中医病证诊断疗效标准（1995）》及参照《临床诊疗指南-骨科分册》诊断为股骨粗隆间骨折。病例纳入标准：①年龄60 岁以上；②新鲜闭合股骨粗隆间骨折；③接受闭合复位PFNA 内固定手术者。排除标准：①有手术禁忌或不能耐受手术治疗者；②彩超显示患肢深静脉血栓形成；③合并其他部位骨折；②同时行其他手术；④患有血液系统疾病、凝血功能障碍、出血疾病、肝肾功能障碍；⑤围手术期间输血者，血红蛋白＜80 g/L；⑥排除长期使用抗凝药物者。

1.2 一般资料 采取前瞻性研究，选取2017 年1月至2019 年12 月符合标准的120 例股骨粗隆间骨折患者，利用随机数字法分为四组，每组30 例。观察组：四物汤联合局部应用氨甲环酸干预组。对照1 组：单纯四物汤组。对照2 组：单纯局部应用氨甲环酸组。对照3 组：空白对照组。四组患者一般情况差异无统计学意义（P＞0.05）。本研究已获得本院医学伦理委员会批准,患者已签同意书。

1.3 治疗方法

1.3.1 手术方法 取仰卧位，患肢牵引床固定牵引，复位成功后，下肢中立位患髋内收15°，髋部消毒铺巾，取髂前上棘水平垂线与股骨大转子近端延长线做切口，长约3 cm，切开皮肤及皮下组织，切开深筋膜，钝性分离扩筋膜张肌、臀中肌，寻找前中1/3 顶点，开口深度约0.5 cm，透视髋关节正侧位，软组织套筒保护后近端扩髓，手动插入髓内钉，螺旋刀片位置位于股骨颈中下1/3，保持10°～15°前倾角，打入导针，透视正侧位满意，扩髓后打入螺旋刀片，尖顶距（TAD）＜20 mm，锁定远端螺钉及安装近端尾帽。观察组在扩髓后将氨甲环酸2 g 溶于50 mL 生理盐水通过注射器打入股骨髓腔，从术后第1 天开始服用中药四物汤(熟地15 g,当归15 g,白芍15 g,川芎15 g,汤剂均由本院煎药房煎药机代煎),水煎取汁400 mL，每日1 剂,分早晚两次各200 mL 温服,连续服用10 天。对照1 组打入股骨髓腔50 mL 生理盐水，术后口服中药四物汤如观察组。对照2 组术中局部应用氨甲环酸如观察组。对照3 组打入股骨髓腔50 mL 生理盐水。术后放置引流球管。记录术中失血量，包括吸引器内血量、纱布称重计算的失血量。

1.3.2 术后处理 术前预防应用抗生素，术前术后均预防性使用低分子肝素钙［4］4 100AxaIU，每日一次，预防血栓形成，术前12 h 停用，术后12 h 恢复使用，止痛对症治疗。

1.4 观察指标 观察血红蛋白(Hb)、红细胞比积（HCT）、隐性失血量。术前，术后第1，3，5，7 d行血常规化验，记录患者血红蛋白和红细胞比积。所有患者术前及术后行下肢血管彩超检查。

通过公式计算隐性失血量，隐性失血量=总的红细胞丢失量-显性失血量。总的红细胞丢失量（mL）=患者血容量（patient blood volume，PBV）×（术前红细胞比积-术后红细胞比积）×1 000。隐性失血量的计算方法:应用Gross［5］方程计算红细胞容量,进而推算出围手术期隐性失血量。

隐性失血量=实际总失血量-显性失血量=理论失血量-（术中出血量+术后出血量）；

理论失血量=术前血容量×（术前HCT-术后HCT）；

术前血容量（PBV）=kl×h3+k2×W+k3［其中h 为身高（m）；W 为体质量（kg）；k 为常数，男性：k1=0.366 9，k2=0.032 2，k3=0.604 1；女性：k1=0.356 1，k2=0.033 1，k3=0.183 3］。

显性失血为术中出血量，围手术期总失血量为显性失血量与隐性失血量之和。

1.5 统计学方法 研究中的计量资料应用单因素方差分析，不符合正态分布和方差齐性的数据用秩和检验。计数资料的比较用卡方检验。需要重复测量的资料采用重复测量方差分析方法进行分析。P＜0.05 为有统计学意义。均采用SPSS 19.0 进行统计分析。

2 结果

2.1 一般资料比较 经检验，术前各组患者的性别、年龄、体质量指数比较，P＞0.05，无统计学意义，具有可比性。

2.2 手术相关指标比较 经检验，四组患者术前血红蛋白、术前红细胞比积、手术时间比较差异无统计学意义（P＞0.05）。下见表1。

表1 四组患者手术时间、显性出血量、术前HB、术前HCT结果（，n=30）

表1 四组患者手术时间、显性出血量、术前HB、术前HCT结果（，n=30）

2.3 术后血红蛋白及红细胞比积、隐性失血量比较 分别于术后第1 天、第3 天、第5 天、第7天监测四组患者的血红蛋白和红细胞比积，根据Gross 线性方程计算各组患者隐性失血量结果,并重复测量方差分析后进行两两比较。

组内比较：术后第1 天与术后第3 天，P＞0.05，无统计学意义；术后第3 天与术后第5 天比较，P＜0.05，有统计学意义。

组间比较：术后第1 天，四组患者组间比较，P＞0.05，无统计学意义；术后第3 天，观察组vs 对照1 组，观察组vs 对 照2 组，观察组vs 对照3组，对照1 组vs 对照3 组，对照2 组vs 对照3 组，P＜0.05，而对照1 组vs 对照2 组，P＞0.05，说明观察组在术后第3 天疗效优于其他对照组，对照1 组/对照2 组并无明显差异；术后第5 天，对照1 组/对照2 组，P＜0.05，说明对照1 组在术后第5 天疗效优于对照2 组。术后深静脉血栓和血栓性并发症比较，比较P值＞0.05，差异无统计学意义。见表2-7。

表2 两组术后血红蛋白比较（，n=30） mL

表2 两组术后血红蛋白比较（，n=30） mL

表3 血红蛋白重复测量方差分析表

表4 两组术后红细胞比积比较（，n=30）mL

表4 两组术后红细胞比积比较（，n=30）mL

表5 红细胞比积重复测量方差分析表

表6 两组治疗术后隐性失血量比较（，n=30） mL

表6 两组治疗术后隐性失血量比较（，n=30） mL

表7 隐性失血量重复测量方差分析表

3 讨论

3.1 对隐性失血的认识 股骨粗隆间骨折闭合复位PFNA 内固定术式具有一定优势：手术时间短，操作方便，术中出血少，恢复快。但在术后复查时发现与术中出血量不相符的显著下降，低年资医师较容易忽视隐性失血给老年患者带来的风险，甚至造成严重后果。Sehat KR 等［6］最早提出术后隐性失血的概念。Rosencher Nadia 等［7］认为，围手术期实际出血量应包括术中出血、术后引流血量以及肌肉和血肿中的不显性失血，即为隐性失血。隐性失血量主要发生于术后前3d，应严格监测患者的生命体征和及时复查血常规以减少贫血导致的并发症［8］。笔者建议当老年患者血红蛋白＜80g/L，则选择输血治疗，避免增加术后相关并发症风险。本研究通过药物作用，干预减少隐性失血，同时激发机体造血系统，促进红细胞生成，以减轻贫血的程度。

3.2 氨甲环酸的局部应用 氨甲环酸在髋部骨折、关节置换等领域应用的越来越多，氨甲环酸通过阻断纤溶酶原表面赖氨酸结合位点从而发挥抗纤溶的止血机制。Farrow［9］认为，这与氨甲环酸抗纤维蛋白溶解特性有关，可阻止纤维蛋白降解，促进血凝而减少失血。张涛等［10］认为给予氨甲环酸可减少围术期的失血量,并保持一定水平的血红蛋白和红细胞比积。局部应用氨甲环酸可以有效减少全髋关节置换术后失血量［11］。局部应用氨甲环酸不增加血栓性疾病发生风险［12］。

3.3 补血活血中药 四物汤是补血经典剂，由当归、川芎、白芍、熟地组成。君药以熟地黄，性甘温，滋阴养血；臣药以当归、白芍，补血柔肝、调和血脉；川芎则行气活血，使熟地黄、白芍补血而不滞血，具有调节血液循环等作用。各药物配伍共奏补血、活血之效，主治营血虚滞证。四物汤多项现代研究显示其具有促进机体造血功能的作用，但其物质基础尚不清楚［13］。四物汤部位C2，C3，B 和芍药苷与其促进造血功能的作用有关［14］。用中药联合氨甲环酸对接受PFNA 的老年股骨粗隆间骨折患者进行治疗的效果较为理想,可有效地减少其隐性失血量,降低其手术后输血的发生率［15］。郭平等［16］认为现代药理学研究表明中药方剂四物汤具有促进机体造血功能，抗脂质氧化、抗衰老、抗诱变，提高免疫功能，抗血栓等作用。临床上给与中医汤剂口服充分发挥了中医药简、效、灵的优势，被广大患者接受。

通过临床研究表明，四物汤联合局部应用氨甲环酸对干预老年股骨粗隆间骨折PFNA 术后隐性失血疗效肯定，能够有效减少术后隐性失血，同时较快促进贫血的恢复。不足之处，目前有关该研究报道的并不多，加之中药汤剂化学成分复杂，需要大样本、更多的随机对照研究来进一步证实其科学性。