老年股骨颈骨折患者不同中医证型的DVT 风险分析

★ 余海波 陈金雄 卢绍燊 周观明 陈希聪 刘少华（佛山市中医院 广东 佛山 528000）

根据Virchow 理论［1］，深静脉血栓（deep vein thrombosis，DVT）的形成与血流缓慢、血管壁的损伤及高凝状态有着相关联系。老年股骨颈骨折患者在外伤过程中可能损伤了深静脉的血管内皮细胞，损伤后患肢制动，肌肉泵功能减弱，从而导致下肢静脉血流缓慢，同时合并糖尿病、心脑血管疾病、静脉曲张及静脉血栓等，多种因素导致老年股骨颈骨折患者成为了DVT 发生的高危人群［2］。目前中医中药在治疗和预防深静脉血栓方面具有疗效确切、副作用小、安全性高等特点［3］，但目前缺乏客观数据揭示中医症候证型的实质和内涵，本研究拟用血栓弹力图（TEG）及Autar 血栓风险评分探讨中医证型与DVT 发生风险之间的关系，以期能通过望闻问切四诊资料，及早发现患者血液高凝状态，为DVT 的精准预防和治疗提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2017 年3 月—12 月在我院关节科住院的股骨颈骨折并行人工髋关节置换术的老年患者60 例，年龄60～94 岁，平均年龄（75±9.76）岁，其中男27 例、女33 例，左股骨颈骨折29 例，右股骨颈骨折31 例，骨折分型：Garden Ⅰ 4 例、Garden Ⅱ 8 例、Garden Ⅲ 30 例、Garden Ⅳ 18 例。

1.2 纳入标准 ①受伤部位有直接、间接外伤史；②髋部有疼痛、畸形等症状和体征；③X 光片诊断为股骨颈骨折；④术后通过四诊合参，中医诊断为气滞血瘀、气虚血瘀、气随血脱、积瘀化热、湿热内蕴等证型。

1.3 排除标准 ①病理性骨折；②合并心肺脑肾等基础疾病，不能耐受手术者；③因心脑血管疾病，长期服用抗凝药物者。

1.4 观察指标与方法

1.4.1 中医证型诊断 入院第1 天由主治以上中医师根据患者信息，采集中医四诊信息，填入《骨折患者症候调查表》，根据国家中医药管理局《中医病证诊断疗效标准》及中国中医药出版社第九版《中医诊断学》进行中医辨证。中医证型分为气滞血瘀证、气虚血瘀证、气随血脱证、积瘀化热证及湿热内蕴证。

1.4.2 TEG 检测 检测用品：hrombelastograph 5000型（美国Haemoscope 公司生产），高岭土试剂及试杯（广州市翰达贸易有限公司提供）。入院第1天抽取患者静脉血1 mL，使用血栓弹力图描记仪、高岭土试剂及试杯，按照规范操作描记检测TEG。TEG 相关参数的参考范围及其意义：R 时间（4～9 min）、K 时间（1～3 min）缩短；或者α 角（59°～74°）、MA（55～74 mm）增大，以上4 个指标中的2 项及以上异常，便可诊断高凝。

1.4.3 Autar 血栓风险评分 入院第1 天使用Autar血栓风险评估量表，对患者进行DVT 风险评估。

1.5 统计学方法及数据处理 建立数据统计表及数据库，收集的病例资料填入数据库，应用SPSS 22.0统计软件对数据进行分析。对所有指标进行统计学分析，服从正态分布的计量资料用（）表示。

2 结果

2.1 不同中医证型患者TEG 各参数均值比较 见表1。气虚血瘀证、气随血脱证、积瘀化热证的R 值与气滞血瘀证比较，差异有统计学意义（P＜0.05）；气随血脱证、积瘀化热证、湿热内蕴证的R 值与气虚血瘀证比较，差异有统计学意义（P＜0.05）；积瘀化热证、湿热内蕴证与气随血脱证的R 值比较，差异有统计学意义（P＜0.05）；积瘀化热证与湿热内蕴证的R 值比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。

气虚血瘀证、气随血脱证的K 值与气滞血瘀证比较，差异有统计学意义（P＜0.05）；气随血脱证、积瘀化热证、湿热内蕴证的K 值与气虚血瘀证比较，差异有统计学意义（P＜0.05）；积瘀化热证、湿热内蕴证与气随血脱证的K 值比较，差异有统计学意义（P＜0.05）；积瘀化热证与湿热内蕴证的K 值比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。

气虚血瘀证、积瘀化热证、湿热内蕴证的α 值与气滞血瘀证比较，差异有统计学意义（P＜0.05）；气随血脱证、积瘀化热证、湿热内蕴证的α 值与气虚血瘀证比较，差异有统计学意义（P＜0.05）；湿热内蕴证的α 值与气随血脱证比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。

气随血脱证、积瘀化热证、湿热内蕴证的MA 值与气虚血瘀证比较，差异有统计学意义（P＜0.05）；积瘀化热证、湿热内蕴证的MA 值与气滞血瘀比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。

气随血脱证、积瘀化热证、湿热内蕴证的CI 值与气虚血瘀证比较，差异有统计学意义（P＜0.05）；积瘀化热证、湿热内蕴证的CI 值与气滞血瘀证比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。

表1 不同中医证型患者TEG各参数均值比较（）

表1 不同中医证型患者TEG各参数均值比较（）

注：与气滞血瘀证比较，⑴P＜0.05 ；与气虚血瘀证比较，⑵P＜0.05；与气随血脱证比较，⑶P＜0.01；与积瘀化热证比较，(4)P＜0.01。

2.2 不同中医证型患者血液凝固状态比较 见表2。积瘀化热证、湿热内蕴证的高凝患者比率高于气滞血瘀证及气随血脱证，差异有统计学意义（P＜0.05）；积瘀化热证的高凝患者比率高于气虚血瘀证，差异有统计学意义（P＜0.05）。

表2 不同中医证型患者血液凝固状态比较 例

2.3 不同中医证型患者Autar 血栓风险评分比较 见表3。气随血脱证、积瘀化热证、湿热内蕴证的Autar 评分与气滞血瘀证、气虚血瘀证比较，差异有统计学意义（P＜0.05）；积瘀化热证、湿热内蕴证的Autar 评分与气随血脱证比较，差异有统计学意义（P＜0.05）；积瘀化热证与湿热内蕴证的Autar评分比较差异无统计学意义（P＞0.05）。

表3 不同中医证型Autar血栓风险评分比较（）分

表3 不同中医证型Autar血栓风险评分比较（）分

注：与气滞血瘀证比较，⑴P＜0.05；与气虚血瘀证比较，⑵P＜0.05；与气随血脱证比较，⑶P＜0.01。

3 讨论

DVT 在关节外科是一种常见的并发症。DVT一旦发生，对于患者来说，将是一种致残性和致命性的并发症，如股青肿、股白肿、肺栓塞等并发症，已成为临床共识，因此在临床中对于DVT 来说预防大于治疗。目前国内外在人工关节置换术后对DVT 进行预防已经形成共识和指南［4-5］，这些指南的颁布和运用明显减少了患者DVT 的发生率，但这些指南在临床中的运用存在一些问题，如药物预防存在一定的出血风险，运用药物时需对患者发生DVT 风险的高低进行分析，从而在使用高价药物时很难实现风险效益比最优。研究证明中医中药在预防DVT 方面经济有效，而且得到了越来越多的认可和运用，因此本研究对骨科围手术期不同中医证型患者的DVT 风险进行分析，以期本研究的相关结论能为围手术期患者中医辨证预防DVT 提供参考。

本研究结果显示，积瘀化热证的R 值低于气滞血瘀、气虚血瘀、气随血脱、湿热内蕴4 个证型，表明积瘀化热证患者的凝血因子活性高，较其他4个证型发生凝血的可能性更大，从而可能具有较高的发生DVT 风险；其次湿热内蕴证、气滞血瘀证的凝血因子活性无明显差异，但二者凝血因子活性仍高于气虚血瘀、气随血脱证。湿热内蕴证的K值低于气虚血瘀证、气随血脱证、积瘀化热证，表明湿热内蕴证患者的纤维蛋白原功能较为亢进，因此湿热内蕴证发生DVT 的风险较高；气滞血瘀证、积瘀化热证患者的K 值低于气虚血瘀证、气随血脱证，表明气滞血瘀证、积瘀化热证发生DVT 的风险高于气虚血瘀证、气随血脱证。α 角反映纤维蛋白原功能，用来评估纤维蛋白块形成及相互联结（凝块加固）的速度，本研究结果显示，积瘀化热证、湿热内蕴证的α 角高于气滞血瘀证、气虚血瘀证，显示积瘀化热证、湿热内蕴证患者血液相互联结的速度较快，提示这两个证型患者发生DVT 的风险可能更高。MA 值直接反映纤维蛋白与血小板通过Ga+/XIIIa 相互联结的最强的动力学特性，代表纤维蛋白凝块的最终强度，主要反映血小板功能。本研究结果显示，积瘀化热证、湿热内蕴证的MA 值也高于其他3 个证型，且差异有统计学意义。Hobson 等［6］的研究表明，MA 值升高，DVT 发生的风险将会增加，MA 值升高在诊断患者血液高凝状态方面具有较高的敏感性及特异性；且有文献证实MA 值越大，患者发生DVT 的风险越高，因此积瘀化热证、湿热内蕴证患者血液形成血栓风险较其他中医证型可能更高。CI 值为综合凝血指数，对预测DVT 的发生具有较高的价值［7］，是对患者凝血功能的总体反映。本研究结果显示，积瘀化热证、湿热内蕴证的CI 值高于气滞血瘀证、气虚血瘀证，气随血脱证的CI 值高于气虚血瘀证，积瘀化热证、湿热内蕴证、气随血脱证三者间的CI 值无差异，表明积瘀化热证、湿热内蕴证、气随血脱证比气滞血瘀证、气虚血瘀证可能具有更高的DVT 发生风险。由此可见，整体来说积瘀化热证、湿热内蕴证患者具有较高的DVT 发生风险。

表2 显示，积瘀化热证、湿热内蕴证高凝状态患者比率分别为50.00 %、66.67 %，均高于气滞血瘀证、气虚血瘀证、气随血脱证，且差异有统计学意义，该结果表明，积瘀化热证、湿热内蕴证患者发生DVT 的风险可能更高。郑硕等［8］研究显示，DVT 形成的患肢常常表现为红肿热等症状，其原因是由于炎症因子的释放和聚集，因此DVT 形成与湿热下注及体温升高的关系较为密切。同样也有研究证实，湿热下注证或血瘀湿重证患者发生DVT的风险可能更高［9］。有研究表明，Autar 对诊断DVT 具有较高的敏感度和特异性［10］。表3 结果显示，气随血脱证的Autar 血栓风险评分低于气滞血瘀、气虚血瘀证，积瘀化热证、湿热内蕴证的Autar血栓风险评分高于气滞血瘀、气虚血瘀证及气随血脱证，仍表明积瘀化热证、湿热内蕴证患者发生DVT 的风险可能更高。

综上所述，中医辨证为积瘀化热证、湿热内蕴证的老年股骨颈骨折围手术期患者，发生DVT 的风险可能更高，应该注重中医辨证预防。