心脏重症监护室多重耐药菌感染患者预后影响因素分析*

倪国华,邵美华，贾 斌

1.四川省人民医院晓康之家健康管理中心，四川成都 610020；2.新疆医科大学第一附属医院心脏中心，新疆乌鲁木齐 830054；3.新疆医科大学第一附属医院呼吸与呼吸危重症中心，新疆乌鲁木齐 830054

近年来重症监护室多重耐药菌感染率呈持续上升趋势，严重威胁危重患者的生命健康[1]。心脏重症监护室收治的患者病情危重、基础疾病多、免疫力低下，极易合并感染，加之联合使用抗菌药物，以及接受多种侵入性操作和检查，使多重耐药菌感染的风险增加[2]。多重耐药菌感染的患者临床治疗困难，住院时间延长，患者经济负担及病死率明显增加，严重影响医疗质量及患者安全[3-4]。本文对2014年1月至2018年12月新疆医科大学第一附属医院收治的154例多重耐药菌感染患者进行回顾性调查，并进行相关危险因素分析，以期为院内感染的预防和控制措施的制订、实施提供参考，现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 收集新疆医科大学第一附属医院2014年1月至2018年12月心脏重症监护室感染多重耐药菌的154例患者的临床资料，共检出多重耐药菌菌株202株，剔除同一患者同一部位的重复菌株。多重耐药菌定义为对通常敏感的常用的3类或3类以上抗菌药物同时呈现耐药的细菌[5]。

1.2方法 回顾性分析154例多重耐药菌感染患者的临床资料，记录患者年龄、性别、心脏重症监护室住院时间、临床诊断(基础疾病、合并常见慢性病、心功能分级、多脏器器官受损情况)、侵入性操作[气管插管或气管切开、留置导尿、中心静脉穿刺或经外周静脉穿刺中心静脉置管(PICC)、床旁持续血液滤过]、治疗及转归等。

1.3诊断标准 多重耐药菌的诊断标准参照2012年美国、瑞典等国家制订的关于获得性耐药暂行定义的提案中的标准[6]。

2 结 果

2.1心脏重症监护室多重耐药菌感染患者预后影响因素的单因素分析 154例多重耐药菌患者中，男性85例，女性69例。患者根据是否死亡分为存活组(122例，79.2%)和死亡组(32例，20.8%)，对多重耐药菌感染患者的性别、年龄、住院天数、基础心脏疾病、合并症、侵入性操作等相关因素进行单因素分析，结果显示，心功能Ⅳ级、糖尿病、气管插管或气管切开、留置导尿、中心静脉穿刺或PICC是心脏重症监护室多重耐药菌感染患者预后不良的危险因素(P<0.05)。存活组和死亡组的性别、年龄、住院天数、基础心脏疾病和床旁持续血液滤过比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 心脏重症监护室多重耐药菌感染患者预后影响因素的单因素分析[n(%)]

2.2心脏重症监护室多重耐药菌感染患者预后影响因素的多因素Logistic回归分析 选择单因素分析中差异有统计学意义的变量(心功能Ⅳ级、糖尿病、气管插管或气管切开、留置导尿、中心静脉穿刺或PICC)进行多因素Logistic回归分析，结果显示,心功能Ⅳ级、气管插管或气管切开、中心静脉穿刺或PICC是影响心脏重症监护室多重耐药菌感染患者预后不良的独立危险因素(P<0.05)。见表2。

表2 心脏重症监护室多重耐药菌感染患者预后影响因素的多因素 Logistic回归分析

3 讨 论

近年来，多重耐药菌已成为医院感染的重要病原体，其引起的感染呈现复杂性、难治性等特点,给临床抗感染治疗和医院感染防控带来严峻挑战。心脏重症监护室收治的患者多以老年人为主，病情危重，往往具有严重的心脏基础疾病，常合并多种慢性并发症，加之免疫力低下，侵入性操作及介入诊疗技术的开展，发生多重耐药菌感染的风险明显增加，且病死率高[7]。本研究资料显示，心脏重症监护室154例多重耐药菌感染患者，死亡32例，病死率为20.8%。

研究显示，多重耐药菌感染的发生与患者合并基础疾病、侵袭性操作、使用呼吸机及抗菌药物的选择有关[8]。本研究对存活组和死亡组患者的年龄、性别、住院天数、基础心脏疾病、合并症、侵入性操作等相关因素进行单因素分析，结果显示，心功能Ⅳ级、糖尿病、气管插管或气管切开、留置导尿、中心静脉穿刺或PICC是心脏重症监护室多重耐药菌感染患者预后不良的危险因素，提示接受侵入性操作的患者发生医院多重耐药菌感染的风险更高，和以往研究报道一致[9-10]。

本研究对单因素分析中差异有统计学意义的变量进行多因素Logistic回归分析，结果显示，气管插管或气管切开、中心静脉穿刺或PICC是多重耐药菌感染的独立危险因素，此结果与近年来国内学者报道一致[11]。心脏重症监护室患者侵入性操作及治疗明显增加，尤其是机械辅助通气、气管插管或气管切开、鼻插胃管、留置导尿、中心静脉穿刺或PICC等[12]。心脏重症监护室患者往往病情危重，行气管插管或气管切开，使用呼吸机辅助通气，可能破坏气道黏膜的完整性，损失天然防御屏障，气道失去自我保护能力，增加多重耐药菌血流感染的概率[13]，加之心血管介入技术的广泛开展，不仅增加多重耐药菌定植及感染的概率，也增加细菌获得耐药基因的概率。故临床上应尽量减少不必要的有创操作及检查，定期评估病情，缩短呼吸机使用时间和各种导管的留置时间，及早拔除各种置管，若短期内无法拔除，需定期更换，并严格规范无菌操作流程。

研究表明，合并严重基础性疾病如心脑血管疾病、慢性阻塞性肺疾病、糖尿病、恶性肿瘤等，常常增加多重耐药菌感染的概率。本研究对感染多重耐药菌的154例患者的基础心脏疾病及合并症进行统计，结果显示，合并糖尿病的多重耐药菌患者的病死率为37.5%(12/32)，提示糖尿病是心脏重症监护室多重耐药菌感染患者预后不良的危险因素之一。糖尿病患者机体抵抗力下降，尤其是发生皮肤破损后增加了多重耐药菌感染的风险[14]，老年糖尿病患者更易发生多重耐药菌感染，而糖尿病患者一旦发生多重耐药菌感染，病死率高达50%[15]。对于心脏重症监护室的糖尿病患者，需积极控制血糖，合理应用抗菌药物，缩短住院时间，避免交叉感染，提高机体免疫力。