血清Hcy、RBP和Cys C联合检测在妊娠期糖尿病肾病的早期诊断价值*

宫 辉，高玲娟，陈亚军

南京医科大学附属妇产医院/南京市妇幼保健院检验科，江苏南京 210004

妊娠期糖尿病是妊娠期间常见的并发症之一，其主要危害是引发血管病变[1-2]，其中糖尿病肾病(DN)是其全身微血管病变表现之一，及时对妊娠期DN进行早期诊断和治疗，对于改善不良妊娠结局具有重要的临床价值[3-5]。近年来，一些新的评估损伤的生物标志物如同型半胱氨酸(Hcy)、视黄醇结合蛋白(RBP)及胱抑素C(Cys C)在检测糖尿病肾损伤方面具有较高的灵敏度和特异度[6-8]。本研究通过联合检测血清Hcy、RBP和Cys-c水平，分析其在妊娠期DN早期诊断中的临床应用价值，现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 根据《妊娠合并糖尿病临床诊断与治疗推荐指南(草案)》[9]诊断标准、《中国T2DM防治指南(2010年版)》[10]关于DN的诊断标准，选取2012年1月至2019年10月南京医科大学附属妇产医院产前检查单胎孕妇中的DN患者82例为研究对象，孕妇年龄23～36岁，平均(27.4±3.9)岁。依据尿液微量清蛋白(mAlb)/肌酐(Cr)比值(UACR)将患者分成早期DN组(UACR 31～220 mg/g，44例)和临床DN组(UACR>220 mg/g，38例)。选取同期本院同孕周健康孕妇48例为健康对照组，孕妇年龄22～36岁，平均(27.5±4.4)岁。以上3组均排除既往有甲状腺疾病、肝、肾、心脏疾病、高血压、高血脂或精神疾病等。健康对照组、早期DN组和临床DN组的年龄、孕周、妊娠次数、分娩次数等一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)。本研究获得患者知情同意并获得南京医科大学附属妇产医院伦理委员会批准，医学伦理号：妇医伦字(2011)13号。

1.2仪器与试剂 血清Hcy检测试剂盒由广州科方生物技术股份有限公司提供；RBP和Cys C检测试剂盒均购自重庆中元生物技术有限公司，以上指标检测仪器为美国贝克曼库尔特AU5800全自动生化分析仪，采用胶乳增强免疫比浊法进行检测。肾损伤指标Cr和mAlb检测试剂盒购自德赛诊断系统(上海)有限公司，检测仪器为德国西门子B型钠尿肽特定蛋白仪及配套试剂，采用免疫散射比浊法进行检测，尿液UACR(mg/g)=mAlb/Cr×8 840。以上各项指标的检测均严格按照试剂说明书及全国临床检验操作规程(第4版)[11]进行。

1.3方法 研究对象于清晨空腹采集静脉血4.0 mL，待其自然凝固后，以4 000 r/min离心10 min，血清分离后上机检测；如无法立即检测，于-80 ℃冰箱保存，所有标本避免脂血、溶血和黄疸。

2 结 果

2.13组血清Hcy、RBP和Cys C水平比较 血清Hcy、RBP和Cys C水平在早期DN组均明显高于健康对照组，差异有统计学意义(P<0.01)；Hcy、RBP和Cys C水平在临床DN组均明显高于早期DN组，差异有统计学意义(P<0.01)。见表1。

表1 3组血清Hcy、RBP和Cys C水平比较

2.2血清Hcy、RBP、Cys C对妊娠期DN的早期诊断效能 将生物学指标Hcy、RBP和Cys C进行以下3种组合:Hcy，Hcy、RBP 2项指标联合检测，Hcy、RBP、Cys C 3项指标联合检测。Hcy单独检测早期诊断妊娠期DN的ROC曲线下面积为0.582(95%CI：0.335～0.828)，诊断灵敏度为37.8%，特异度为91.7%；Hcy、RBP 2项指标联合检测早期诊断妊娠期DN的ROC曲线下面积为0.591(95%CI：0.333～0.850)，诊断灵敏度为51.2%，特异度为85.4%。Hcy、RBP 2项指标联合检测的曲线下面积、灵敏度均高于Hcy单独检测。Hcy、RBP和Cys C 3项指标联合检测早期诊断妊娠期DN的ROC曲线下面积为0.856(95%CI：0.000～0.996)，诊断灵敏度为70.7%，特异度为83.3%。Hcy、RBP和Cys C 3项指标联合检测曲线下面积、灵敏度均明显高于Hcy、RBP 2项指标联合检测。Hcy、RBP 2项指标联合检测的阴性预测值、阳性预测值与Hcy单独检测比较，差异无统计学意义(P>0.05)；Hcy、RBP、Cys C 3项指标联合检测的阴性预测值、阳性预测值与Hcy、RBP 2项指标联合检测比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见图1、表2。

图1 Hcy、RBP、Cys C早期诊断妊娠期DN的ROC曲线

表2 Hcy、RBP、Cys C对妊娠期DN的早期诊断效能

3 讨 论

DN早期病情进展缓慢，且发病隐匿，不易被察觉，而妊娠期糖尿病患者由于长期处于高滤过、高灌流状态，肾小球毛细血管壁负荷加重，极易引发肾脏器质性病变。目前,针对妊娠期DN的实验室检测指标主要为血尿素氮、Cr及尿蛋白定性等，但以上实验室指标监测肾脏功能具有滞后性，当其显著增高时，表明患者的肾脏已经受到严重损伤，极易引发不良妊娠结局，对母婴健康造成严重影响[12-13]。因此,寻找理想的生物学指标，用于妊娠期DN的早期诊断，改善不良妊娠结局，具有重要的临床意义和价值。

Hcy作为一种蛋氨酸和半胱氨酸代谢的中间产物，在正常情况下，主要经由肝脏、肾脏进行代谢，血液中水平极低。近年研究证实，糖尿病患者存在Hcy的代谢异常，随着DN的进展，Hcy经由肾脏的清除能力显著减弱，血清Hcy水平不断升高，又进一步持续性导致血管内皮和肾脏组织的损伤[14-15]。RBP是由肝脏合成并分泌的一种半衰期很短的相对分子质量低的运载蛋白，游离的RBP主要从肾小球滤过，又被近端肾小管重吸收，当肾小球及肾小管早期出现轻微受损时，肾小球滤过率和肾血流量降低会导致血中RBP的累积，因此，对血清中RBP水平进行检测能够及早反映肾脏滤过功能受损及受损程度。已有研究发现，RBP可作为反应肾脏早期损伤的重要生物学标志物[16-17]；Cys C是一种相对分子质量低、带正电荷、碱性非糖化的蛋白质，属于半胱氨酸蛋白酶抑制剂，其在人体组织器官中表达稳定。因其只能经由肾脏代谢，被肾小球滤过后经近曲小管重吸收，最终被代谢清除，因此，肾脏出现轻微损伤，即会表现为血清Cys C水平显著升高，Cys C一直作为判断肾小球病变的可靠标志物，尤其对肾小球的早期损伤或轻微损伤具有较好的灵敏度[18]。本研究数据显示，早期DN组孕妇血清中RBP与Cys C水平显著高于健康对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，但随着DN病情的加重，临床DN组孕产妇血清中Hcy、RBP、Cys C水平均显著高于早期DN组，提示可将Hcy、RBP和Cys C指标作为DN早期预警和诊断的生物学指标。

以往研究证实，单一选择一种生物学标志物作为妊娠期DN早期筛查和诊断的指标，具有片面性，本研究分别采用Hcy，Hcy、RBP 2项指标联合检测，Hcy、RBP、Cys C 3项指标联合检测3种组合模式，对其灵敏度、特异度、阴性预测值、阳性预测值等进行比较。本研究数据表明，Hcy、RBP 2项联合检测的阴性预测值、阳性预测值与Hcy单独检测比较，差异无统计学意义(P>0.05)，提示仅将Hcy与RBP组合进行DN的诊断具有不全面性。本研究将Hcy、RBP、Cys C 3项指标联合检测用于DN的诊断，实验结果发现其灵敏度显著提高，差异有统计学意义(P<0.05)，还能排除单独检测结果假阳性的病例，具有对DN进行早期诊断的能力。同期检测数据显示，Hcy、RBP、Cys C 3项指标联合检测的阴性预测值、阳性预测值与Hcy、RBP 2项指标联合检测比较，差异无统计学意义(P>0.05)，分析原因可能与本研究样本量小有关，在今后仍需要更大的样本量及进一步深入研究来探索联合检测模式用于DN早期诊断的临床价值。本研究还进一步构建了Hcy、RBP、Cys C单独或联合检测用于妊娠期DN早期诊断的ROC曲线图，结果显示，Hcy、RBP、Cys C 3项指标联合检测对妊娠期DN早期诊断的ROC曲线下面积可达0.856，显著高于Hcy单独检测及Hcy、RBP 2项指标联合检测，表明Hcy、 RBP、Cys C 3项指标联合检测对妊娠期DN早期诊断具有较高价值。