血管成形术治疗症状性重度颈动脉狭窄的临床研究

2021-02-23张士忠李孟考张修宝宁方波李洪军梁迎春王国军

中风与神经疾病杂志 2021年1期

陈啸，苏静，张士忠，李孟考，张修宝，宁方波，李洪军，梁迎春，王国军

颈动脉狭窄是导致缺血性脑卒中的独立危险因素。对于有症状的颈动脉狭窄，早期血运重建可有效预防同侧卒中[1]。现有血运重建方式分为颈动脉内膜剥脱术(CEA)和颈动脉支架植入术(CAS)。自1951年首例CEA成功以来，已经证明CEA是治疗颈内动脉狭窄及缺血性脑血管疾病的有效手段。随着颈动脉内膜剥脱手术例数不断增多，技术日趋完善，近十年更被誉为治疗颈动脉狭窄的“金标准”。与颈动脉内膜剥脱相比，颈动脉支架植入术的发展历史较短，但同样被证实是治疗颈动脉狭窄的有效手段。因此血运重建方式的选择一直备受关注，但尚存在争议。EVA-3S，SPACE，ICSS，和 CREST等研究未得出CEA或CAS更有利的证据[2～7]。但是CAS作为后起之秀在我国应用广泛，技术也不断发展，近几年有研究者提出了分期血管成形术(SAP)[8，9]、栓塞保护系统[10]，以及各种药物[11，12]的应用，都是CAS的安全性的到发展。因此本研究针对2016年以来我院收治的症状性重度颈动脉狭窄患者作出回顾性分析，以探究CEA与CAS的选择。

1 对象与方法

1.1 研究对象回顾分析2016年1月-2018年12月于泰安市中心医院收治且完成术后随访1 y的症状性重度颈动脉狭窄患者203例。所有患者均由神经内科、神经外科及血管外科医生会诊确定均有典型的颈动脉区域缺血性症状包括对侧面部、手臂或腿部无力，或两者兼有；面部、手臂或腿或两者的对侧感觉缺失或感觉异常；或暂时性同侧盲(黑蒙)等症状。由门诊颈动脉彩超、计算机断层扫描血管造影计算机断层扫描血管造影术(Computed Tomographic angiography，CTA)和(或)数字减影血管造影(Digital Subtraction angiography，DSA)证明为重度狭窄(70%～99%)，照治疗方法分为CEA组和CAS组。

1.2 方法 CAS组患者术前口服阿司匹林(100 mg，qd)和氯吡格雷(75 mg，qd)至少1 w。手术均行局部麻醉，行股动脉穿刺，肝素华后行患侧颈动脉及脑血管造影，根据狭窄长度及具体位置选择合适角度，给予球囊扩张，在导引导管支撑下导丝顺利通过患侧颈动脉狭窄段，沿导引导管引入保护伞，顺利通过狭窄段，将保护伞置于颈内动脉远端，打开保护伞，置入支架。使用球囊扩张狭窄部位，后再次造影示患侧颈内动脉近段狭窄情况得到明显改善，回收脑保护装置。术后复查CT未见出血，继续服用双抗+阿托伐他汀钙3 m。3 m后停用氯吡格雷．继续阿司匹林100 mg，qd。

CEA组：患者术前口服阿司匹林(100 mg，qd)至少1 w，全身麻醉。取胸锁乳突肌前缘直切口，沿标记线依次切开皮肤、皮下，颈阔肌，置显微镜，沿胸锁乳突肌前缘钝性分离出颈内静脉，颈动脉鞘，依次暴露颈总动脉、颈外动脉、颈内动脉。全身肝素化后，依次阻断颈内动脉、颈外动脉和颈总动脉，纵行切开颈总动脉末端以及颈内动脉起始端，显微镜下完全剥离、切除颈内动脉内膜及斑块，肝素盐水反复仲洗血管腔，严密缝合动脉切口，依切次释放颈外动脉、颈总动脉、颈内动脉，无渗血，缝合颈动脉鞘，鞘外放置引流管1根，逐层缝合切口。术后24 h内复查CT，无明显颈部出血，给予每日口服阿司匹林100 mg。

统计两组患者一般资料，包括：患者年龄、性别、伴随疾病(高血脂、高血压、糖尿病、既往心血管疾病、既往冠状动脉成型术)、吸烟史、术前血压等患者基线资料。其中伴随疾病均有相关会诊医师确诊并指导用药，吸烟史包括已戒烟或正在吸烟。

统计两组围术期及30 d并发症，包括脑高灌注综合征(cerebral hyperperfusion syndrome CHS)、切口/穿刺点感染、切口/穿刺点血肿、颅神经损伤、死亡、急性心肌梗死、缺血性脑卒中；统计术后1 y内出现的不良反应，包括：死亡、再狭窄、心肌梗死、脑卒中。本研究中CHS评价标准为：(1) cea后30 d内；(2)高灌注的证据(TCD、SPECT或CT/MR灌注成像)或sBP>180 mmHg；(3)新发头痛、癫痫、偏瘫、格拉斯哥昏迷评分(GCS)<15或脑水肿、脑出血等影像学表现；(4)无新发脑缺血、术后颈动脉闭塞及代谢或药理学原因的证据[13]。

1.3 随访所有患者术后都会被严密监护各项生命指征，以及术后30 d，3 m，6 m及1 y通过门诊或者电话随访，记录1 y内随访资料。复查包括神经系统查体、双侧颈动脉彩色多普勒等。

2 结果

2.1 一般资料 2016年1月-2018年12月于泰安市中心医院收治且完成术后随访1 y的症状性重度颈动脉狭窄患者203例，CAS组132例与CEA组71例，手术均顺利进行，CEA组与CAS组在年龄、性别、危险因素(高血脂、高血压、糖尿病、吸烟、既往心血管疾病、既往冠状动脉成型术)、术前血压等方面无统计学差异(P>0.05)(见表1)。

表1 CEA与CAS组一般情况对比

2.2 围术期并发症及30 d随访结果其中CAS组术后两组共出现CHS患者3例(2.3%)，自诉轻度头痛，对症治疗后恢复满意；CAS组出现8例卒中(6.1%)，具体表现为轻度眩晕及手术同侧肢体感觉异常，均为轻症，对症治疗后病情稳定，未出现明显后遗症。

CEA组CHS患者1例(1.4%)，以头痛为主要症状；CEA组出现3例颈部肿胀患者(4.3%)，肿胀程度较轻，给予动态观察，均未行2次手术干预，恢复良好；CEA组出现1例颅神经损伤(1.4%)，具体表现为声音嘶哑；CEA组术后因心肌梗死死亡1例(1.4%)。

CEA组在间切口/穿刺点血肿发生率方面明显高于CAS组(P=0.017)，两组间差距有统计学意义；CAS组30 d缺血性脑卒中发生率明显高于CEA组(P=0.034)，两者间有统计学差异；其余CHS、切口/穿刺点感染、颅神经损伤、死亡、急性心肌梗死发生率均无统计学差异(见表2)。

表2 30 d内CAS组与CEA组围术期并发症比较

2.3 1 y随访结果 CAS组术后失访19例，其余随访患者行彩超检查，再狭窄14例，心肌梗死5例，脑卒中9例；CEA组失访9例(围术期死亡1例)，再狭窄2例；心肌梗死1例；脑卒中4例。再狭窄患者未诉明显狭窄症状，均予以动态观察，未行二次手术治疗；卒中病例中未见死亡或者严重致残者(见表3)。

表3 CAS组与CEA组1 y随访终点比较

3 讨论

据有2015美国心脏协会统计结果显示[14]，虽然脑卒中的发生率有所下降但是整体负担依然很重，而颈动脉狭窄是造成脑卒中的重要因素之一。虽然早期有大型随机临床试验[15]发现，CEA是严重症状性颈动脉狭窄的标准治疗方法，但早期各个临床研究如CARESS、LEICESTER、SPACE等[6，16，17]没有同一标准，如未将纳入心肌梗死作为终点，且没有常规应用血栓保护装置，但后续研究发现CAS后发生围手术期心肌梗死的风险为0.75%，CEA后发生围手术期心肌梗死的风险为1.87%[18]，且CEA术后的心肌梗死比CAS术后更常见并且与较高的晚期死亡率相关[19，20]，因此各个实验纳入终点及得出结论都不尽相同。ACT临床试验在包括长达5 y随访的分析中，两组之间在非手术相关卒中、所有卒中以及存活率方面的比率上没有显著差异[21]；CREST实验中[22]有症状或无症状颈动脉狭窄的患者中，CAS组和CEA组的卒中、心肌梗死或死亡的综合主要结局的风险没有显著差异，但在围手术期，CAS有较高的卒中风险，CEA有较高的心肌梗死风险。

本研究中CEA组在间切口/穿刺点血肿发生率方面明显高于CAS组；CAS组30 d缺血性脑卒中发生率明显高于CEA组。CHS、切口/穿刺点感染、颅神经损伤、死亡、急性心肌梗死发生率均无统计学差异。1 y随访结果显示CAS组再狭窄发生率明显高于CEA组，而在死亡、再狭窄、心肌梗死、脑卒中方面无明显差异。

急性脑卒中是颈动脉血管重建术中的主要并发症，确定CEA或CAS的术后卒中特征可能减少包括卒中在内的围手术不良事件的发生率[23，24]。有研究显示在CAS后(24±2) h的MR成像中，27例患者中有6例(22%)在同侧大脑中动脉 (middle cerebral artery，MCA)范围内出现了13个新的扩散加权核磁共振成像(diffusion-weighted MR imaging，DWI)病变；27例患者中有1例在对侧半球出现了新的DWI病变，另1例在小脑内[25]。Karpenko等[26]的临床研究中发现在症状性患者的亚组分析中，CAS组和CEA组30 d的卒中率有显着性差异 (7.5% vs 2.5%，P=0.04)，另有大型国际研究的长期随访结果也显示，在有症状的颈动脉狭窄患者中，CAS比CEA术后更容易发生非致残性卒中，而长期随访结果无明显差距[27～29]。本研究中CAS组术后30 d卒中8例(6.1%)，CEA组无术后30 d内卒中患者，两组间有显著差异。而1 y随访结果显示无统计学差异。经颅多普勒(TCD)监测显示，脑微栓塞的患病率比内膜切除术时高出8倍以上[30]，因此微栓子的产生或许是CAS30 d内卒中发生率较高的原因，但是仍需更多研究。

再狭窄也是血管成型术后并发症之一。颈动脉和椎动脉腔内血管成形术研究(CAVATAS)[31]显示CAS后再狭窄的发生率是CEA的3倍，并与同侧复发性脑血管症状有关，但是在此研究中大多数患者随机分配到血管内治疗后仅行行球囊括张，并未放入支架，因此此实验结果不足以比较CAS与CEA之间再狭窄的发生率。在EVA-3S研究[32]中患者行CEA术与CAS的对比显示，在CAS与CEA术后2 y超声检查显示颈动脉狭窄复发率显著高于CEA。本研究中1 y随访再狭窄患者中无重度(>70%)狭窄患者，但是CAS术后中度狭窄(50%～70%)发生率明显高于CEA组。有研究表明，再狭窄通常发生在术后早期，一般程度较低，很少有症状[33]。内膜切除术后约2 y的再狭窄通常被认为是新生内膜增生所致，而反复发作的动脉粥样硬化则被认为是导致再狭窄的原因[34～36]，新生内膜增生和平滑肌细胞增生也见于腔内治疗后出现再狭窄症状的患者[37]，而晚期糖酵解的最终产物促进血管壁肌肉细胞的增殖、粘附和迁移，可导致内膜增生再狭窄[38]。Dakour-Aridi等[39]研究发现CAS术后再狭窄的预测因素包括颈总动脉病变，而年龄和支架置入后扩张与2 y后再狭窄的减少有关。因此糖尿病、狭窄位置、残余狭窄和患者的卒中史也是造成术后在狭窄的可能因素[40]。本研究随访期1 y，两种术式的术后再狭窄情况需更长时间的随访研究。