青年颅内动脉狭窄介入治疗1例附文献复习

陈瑞卿， 陈 晨， 刘增品

青年卒中约占所有卒中的10%～15%，一部分患者合并颅内动脉狭窄，其特点为多累及前循环血管，男性多见，而中老年人脑动脉狭窄通常为颅内外动脉同时受累。青年卒中患者颅内动脉狭窄的原因多样，包括动脉粥样硬化、血管炎、夹层、烟雾病、可逆性脑血管收缩综合征等，近年来研究发现动脉粥样硬化不仅是中老年人的颅内动脉狭窄主要原因，同样是青年人颅内动脉狭窄的最常见、最主要的原因。青年卒中合并颅内动脉狭窄可发展为进展性卒中，虽然短期预后较好，但是复发率高，因此做好二级预防工作尤为重要。相对于单纯药物治疗，血管内治疗安全、效果明显，是一种积极的二级预防措施。本文报道一例年仅22岁的男性患者，大脑中动脉重度狭窄，经介入治疗后狭窄解除，未再发作。

1 临床资料

患者，男，22岁。搬运工，主因阵发性左侧肢体麻木无力1 w于2018年8月13日收入院；现病史：患者一周前无明显诱因出现左侧肢体麻木无力，不能活动，摔倒一次，伴言语不利无恶心、呕吐，无头晕、头痛，无饮水呛咳及吞咽困难，持续约10 min好转，但仍有左侧肢体不自主活动，就诊于当地医院，查头颅MR(2019年8月7日当地医院)示右侧大脑半球多发脑梗死(见图1)，MRA(2019年8月7日当地医院)示右侧大脑中重度狭窄(见图2)，诊断为“脑梗死”，给予口服药物及输液治疗7 d(口服药物为：阿司匹林肠溶片 100 mg 1/d，硫酸氢氯吡格雷片 75 mg 1/d，阿托伐他汀钙片 20 mg 1/d；具体输液药物及剂量不详)，为求介入治疗转入我院。

图1 头颅DWI示右侧半卵圆中心、侧脑室旁、基底节区急性梗死灶

图2 MRA显示右侧大脑中动脉M1段重度狭窄，远端分支稀疏

既往史：体健；患者诉发病前1 d体力活动后出汗较多。

个人史：吸烟4 y，平均20支/d。偶有饮酒。

查体：心肺腹查体未见明显异常；神经系统查体：神清语利，反应力、定向力正常，双瞳孔正大等圆，眼球各方向活动自如，无眼震，双侧额纹对称，双侧鼻唇沟对称，伸舌居中，四肢肌力Ⅴ级，四肢腱反射()，双侧Babinski征(-)，感觉及共济运动检查未见异常，颈抵抗(-)。

辅助检查：心电图示：心室预激；心脏超声、胸片、血尿便常规、生化全项、凝血五项、术前四项(梅毒、HIV、乙肝、丙肝)均未见异常；免疫学相关实验室检查：免疫球蛋白、补体检测、风湿四项、病毒筛查十项、抗心磷脂抗体测定、抗中性粒细胞胞浆、血沉均未见异常。

诊断：(1)脑梗死；(2)右侧大脑中动脉M1段重度狭窄。

诊疗过程：入院后给予阿司匹林肠溶片肠溶片(100 mg 1/晚)、硫酸氢氯吡格雷片(75 mg 1/晚)抗血小板聚集，瑞舒伐他汀钙(10 mg 1/晚)降脂固斑，及营养神经、改善循环等治疗，于2018年8月15日行DSA示：右侧大脑中动脉M1段重度狭窄(见图3)；患者本次脑梗死发作责任血管为右侧大脑中动脉，有行支架置入术的手术指征，但考虑目前为脑梗死急性期，暂不行介入治疗，嘱患者院外继续口服阿司匹林肠溶片 100 mg 1/晚，硫酸氢氯吡格雷75 mg 1/晚，瑞舒伐他汀10 mg 1/晚，丁苯酞软胶囊 0.2 g 3/d，2 w后我院就诊。患者为行右侧大脑中动脉支架置入术于2018年9月6日再次入院治疗，住院期间查血同型半胱氨酸示：18.4 mmol/L；在原有双抗+他汀基础上，给予叶酸5 mg 1/d、维生素B610 mg 2/d、甲钴胺500 μg 3/d降同型半胱氨酸治疗；于2018年9月11日行右侧大脑中动脉M1段支架置入术，全麻状态下，右侧股动脉穿刺成功后置入6F动脉鞘，使用泥鳅导丝及多功能造影将导引导管引导至右侧颈内动脉C2段，微导丝携微导管成功通过狭窄段，微导丝头端置于M3段，固定微导丝撤出微导管，沿微导丝置入置入球囊系统(Gateway 2.0 mm×9 mm)，以7 atm充盈压对M1段狭窄部位预扩张，回吸球囊病撤出球囊输送系统，造影示：右侧大脑中动脉M1段残余狭窄率约20%；沿微导丝置入微导管，导管头位于M3段，撤出微导管，将自膨式支架系统(Enterprise 4.5 mm×28 mm)沿微导管置入，位置满意后释放支架，造影示：支架贴壁良好，无急性血栓形成，远端血管无缺失，残存狭窄率约5%(见图4)。术后给予那曲肝素钙4100 U皮下注射 2/d(共3 d)。后给予阿司匹林肠溶片100 mg，硫酸氢氯吡格雷75 mg，6 m以后停用硫酸氢氯吡格雷，单用阿司匹林肠溶片，术后3 m、6 m患者复诊，TCD(2019年3月20日)：右侧大脑中M1段支架内血流通畅。患者未再次发作左侧肢体麻木无力。

图3 造影显示右侧大脑中动脉M1段局限性重度狭窄，狭窄率约85%

图4 支架置入术后

2 讨 论

青年缺血性卒中的发病年龄尚无标准定义，但通常限定在18～45岁之间。近年来，发病率逐渐提高，约占所有卒中的10%～15%，年轻化趋势也日益明显。其病因学分型包括大动脉粥样硬化型卒中(LAA)，小血管闭塞型卒中(SAO)，心源性卒中(CE)，其他原因引起的缺血性卒中(SOE)，原因不明的缺血性卒中(SUE)。刘杰的研究[1]显示动脉粥样硬化是青年卒中的主要原因，且以男性多见；宋丹丹等的研究[2]显示青年缺血性卒中以其他原因引起的卒中多见，主要包括：非感染性血管炎、烟雾病、感染性血管炎、线粒体脑肌病、静脉窦血栓。一些临床特征可以作为我们寻找病因的线索，如近期外伤病史或颈部活动(如突然转头或按摩)提示动脉夹层；异常的眼、皮肤变化提示遗传性疾病，包括晶状体异位、白内障、神经纤维瘤、咖啡牛奶班、超弹性皮肤等；影像学单侧脑室旁串珠样病灶提示大动脉狭窄，长时间制动或近期手术后的卒中提示卵圆孔未闭出现反常性栓塞；发热、背痛、关节痛提示心内膜炎；深静脉血栓形成和多次流产病史提示高凝状态[3]。

青年卒中患者部分合并脑动脉狭窄，其中以颅内动脉多见[4]。相比于外国人，中国青年卒中颅内动脉狭窄的发病率较高，有学者对芬兰赫尔辛基青年缺血性卒中登记处的1008例患者进行分析，颅内动脉狭窄在青年卒中患者中占8%[5]；而一项关于中国青年卒中的研究共纳入197例青年卒中患者，其中颅内动脉狭窄68人，发生率约为34.5%[6]。中外青年卒中颅内动脉狭窄发生率不同可能与种族差异有关[6]，也可能是发展中国家青年人缺乏对脑血管狭窄危险因素的合理控制的意识[7]。虽然中国青年卒中颅内动脉狭窄发病人数较多，但文献报道35岁之前合并颅内动脉中重度狭窄患者的缺血性卒中极为少见，20岁以下则更罕见[4]。22岁青年大脑中动脉重度狭窄行支架置入术治疗，国内尚无报道。

青年人颅内动脉狭窄可能是由多种机制和原因引起的，如动脉粥样硬化、血管炎、夹层、栓塞再通、血管痉挛、毒性和放射性血管病变、烟雾病、可逆性脑血管收缩综合征等[8，9]。相较于老年人，青年人颅内动脉狭窄支架内再狭窄的发生率更高，有学者据此推断年轻人颅内动脉狭窄在病理上可能是一种比原发性动脉粥样硬化更具侵袭性的炎性病变[10]，但更多的研究认为动脉粥样硬化是青年颅内动脉狭窄最常见、最主要的原因，并且以前循环动脉(大脑中或颈内动脉)狭窄最为常见[11～13]。青年人与中老年人动脉粥样硬化的病理特点不同，在20～40岁人群中，动脉粥样硬化主要表现为纤维化、内膜中膜的透明样变，伴有内膜增厚、内弹性层的重复和分裂；而在50～70岁人群中，内膜增厚和坏死是动脉粥样硬化的显著表现[14]。

青年缺血性卒中患者最常见的危险因素是吸烟、高血压、高脂血症，吸烟是国外研究中最重要的血管危险因素，而高血压、高脂血症是国内研究中青年缺血性卒中患者的主要危险因素[15]。青年与老年卒中的危险因素的构成不同，王颖等[16]关于青年与老年卒中患者危险因素的临床比较的研究显示，青年患者排列前三位的危险因素为高血压、吸烟、高脂血症，而老年患者前三位危险因素为高血压、高脂血症、吸烟。一项关于吸烟与颅内动脉粥样硬化的关系的研究表明吸烟与年轻男性颅内动脉硬化的关系密切，颅内动脉中含有丰富的保护血管免受氧化应激分入抗氧化酶，且酶的水平随着年龄的增长而降低，吸烟会降低抗氧化酶的水平，年轻患者的颅内动脉更易受吸烟影响[17]。高尿酸血症、阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征(OSAHS)也与青年卒中颅内动脉狭窄相关；高尿酸血症导致血管内皮损伤，促进局部氧化剂生成及炎性介质反应，而阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征引起的低氧血症使内皮素持续释放，造成血管内皮的损伤[18]。

青年症状性颅内动脉狭窄的短期预后较好，可能与侧支循环建立迅速有关系，3 m的预后与入院时NIHSS评分独立相关[19]。从长远看，青年颅内动脉狭窄仍是危害巨大，有文献指出，合并颅内大动脉狭窄的青年脑梗死患者更易发展为进展性脑梗死[20]，当颅内动脉狭窄率高于70%时，卒中年复发率可达20%以上[21]。研究显示，情绪波动大、熬夜、经常上网、吸烟、酗酒、有心脏病病史及卒中家族史的青年卒中患者易复发[22]，卒中复发会大大增加青年患者致死致残风险。积极做好二级预防工作可降低患者复发率，除有针对性的控制危险因素(如控制血压、血脂、血糖，戒烟、戒酒)、加强锻炼、规律作息、保持情绪稳定外，口服抗血小板药物和血管内介入治疗是目前主要的二级预防措施。胡晓露等[23]的研究共纳入了77例青年卒中大脑中动脉重度狭窄患者，分为药物组和血管内支架成形术组，药物组给予阿司匹林肠溶片(100 mg 1/d)+硫酸氢氯吡格雷(75 mg 1/d)联用90 d，以后单独使用阿司匹林肠溶片或硫酸氢氯吡格雷；血管内治疗组术前使用双抗3～5 d，支架置入术后给予低分子肝素钙皮下注射3 d，以后双抗90 d，之后长期使用单抗；药物组与血管内治疗组的30 d内主要终点事件的发生率分别为5.77%、0%，1 y卒中复发率分别为13.46%和4.35%，1 y随访mRS≤2分比率分别为84.62%、95.65%，mRS≤1分的比率分别为69.23%、91.30%，提示青年大脑中动脉重度狭窄血管内治疗是安全有效的，在降低卒中复发风险有优于单纯药物治疗的趋势，在促进青年卒中患者神经功能恢复上优于药物治疗。苏旭东等的研究[24]也表明，支架置入术对于治疗青年卒中合并大脑中动脉狭窄的效果确切，致残率低，卒中复发的风险小。同时值得注意的是，颅内动脉支架置入术的技术要求高，手术风险较颅外动脉高，一旦出现穿支动脉闭塞、血管破裂、支架内急性或亚急性血栓形成等并发症，将对青年患者及其整个家庭造成巨大的损害，也会增加社会负担，所以颅内动脉支架置入术应在有经验的中心由技术成熟的医师完成，术前应做好术前评估及准备，使患者家属充分了解手术风险。

患者梅毒检查阴性，可排除梅毒性动脉炎；CADASIL(伴有皮质下梗死和白质脑病的常染色体显性遗传性脑动脉病)为显性遗传，可以有先兆的偏头痛为首发症状，MR可见皮质下白质、基底节区广泛异常信号，本患者无家族遗传史及偏头痛，梗死灶较为散在，可排除CADASIL；PACNS(原发性中枢神经系统血管炎)DSA常表现为颅内中小动脉节段性狭窄、扩张、串珠样改变，MR上可见双侧大脑半球、不同血管供血区多发梗死灶，该患者DSA表现为颅内大动脉局限狭窄，梗死灶散在分布于单侧大脑半球，可排除PACNS；患者病毒筛查、白细胞、淋巴细胞等均正常，无发热，可排除感染所致的脑梗死；免疫球蛋白、补体检测、风湿四项、抗心磷脂抗体测定、抗中性粒细胞胞浆、血沉等免疫指标均未见异常，可排除自身免疫因素。患者右侧大脑中动脉重度狭窄，存在长期大量吸烟的动脉粥样硬化的危险因素，考虑为动脉粥样硬化性狭窄，经介入治疗，未再发作脑梗死，效果良好。患者仅22岁，发生颅内动脉粥样硬化性重度狭窄，提示吸烟可极大加速动脉粥样硬化发展进程，提倡青年人戒烟具有积极意义。