临床医师连带病耻感量表中文版在精神卫生专业人员中的信效度

林晓鸣，张杰，余敏，孙彬，何红波

精神疾病所致的病耻感普遍存在于社会公众、精神障碍患者及其家属中[1-3]。近年来国内外学者研究发现，精神科专业人员由于工作关系与精神障碍患者频繁接触，也感知和经历相关或连带病耻感，可能影响从业人员的态度和医疗行为[4-5]。2016年美国哈佛大学制定的临床医师连带病耻感量表(clinician associative stigma scale，CASS)是专门用于测评精神卫生从业人员所经历的相关病耻感，在精神卫生从业人员(如心理治疗师、咨询师、社工等)中使用显示具有良好的信效度(Cronbach's α=0.85)[4]。 CASS是自评量表，通过评估公众对精神卫生工作者工作有效性的评价、精神卫生工作者对职业的隐瞒程度、公众对精神障碍患者的负性评价、公众对精神卫生工作者精神心理健康的成见等维度，测评精神卫生专业人员感知和经历的相关病耻感。

本研究首次引进并翻译CASS为中文版(CASS-C)，并在中国精神卫生从业人员中试用，以验证其信度和效度。

1 对象和方法

1.1 对象 2018年8月至10月对广东地区5所精神专科医院(茂名市第三人民医院、湛江市第三人民医院、梅州市第三人民医院、罗定市第三人民医院、茂名化州志光精神病医院)中从事精神卫生工作者。入组标准：①来自医院临床、医技、辅助、后勤管理等科室，包括住院部、门诊部、医技检查科、行政管理等部门；②主要从事医疗、护理和行政管理工作；③中专以上学历，能够理解调查问卷内容；④自愿参加本研究。本研究经所调查医院伦理委员会批准，并获得所有研究对象的书面知情同意书。

1.2 方法

1.2.1 量表翻译 在获得CASS原作者团队授权许可后，由1名精神科主治医师将CASS翻译为中文版CASS，简称CASS-a；然后由5位精神科医生组成的小组对CASS-a进行逐句讨论，对翻译的准确性和中文表达的通俗易懂性进行评价和修改，形成CASS-b；再由1名精神科副教授对CASS-b进行回译，最后由何红波副教授和 Rosenheck 教授进行校订，最终形成CASS-C。CASS-C共有19个条目，分为4个因子，分别是：①因子1：对精神卫生工作者职业有效性的负性评价(5个条目)；②因子2：对暴露职业的不适程度(5个条目)；③因子3：对精神疾病患者的负性评价(5个条目)；④因子4：对精神卫生专业人员精神心理健康的负性评价(4个条目)。采用1～4级评分(1：从来没有发生；2：很少发生，发生过1～2次；3：有时会发生，但不规律；4：规律地经常发生)。量表时间框架为过去12个月内受访者所经历的事件发生频率。各条目分数相加为总分(19～76)，分数越高，提示受访者感知和经历的精神疾病相关病耻感越严重。通常需要10～15 min完成自评。

1.2.2 人口学调查 采用自编一般人口学资料调查问卷收集受试者人口学资料，包括性别、年龄、精神科工作年限、职业、学历、工作部门、职称等。

1.2.3 CASS-C评估 为现场问卷调查，参加研究医院的医务科统一组织和安排当天所有上班并符合入组条件的工作人员完成CASS-C自评。调查前由研究者向受试者说明本研究的目的和意义，统一宣读调查问卷的指导语，并承诺问卷所有内容均严格保密并只用于科学研究。受试者单独完成问卷填写，如果有不能理解的地方研究者可适当给予解释，并当场回收调查问卷；如果>50%的条目未完成视为无效问卷，不纳入统计。

2 结果

2.1 受试者一般人口学资料 共发放问卷880份，回收有效问卷804份(91.4%)；其中男264名(32.8%)，女531名(66.0%)；年龄18～60岁，平均(32.0±9.5)岁；工作年限(8.9±8.4)年；职业分布：医生183人(22.8%)，护士537人(66.8%)，心理治疗师16人(2.0%)；岗位分布：门诊部71人(8.8%)，住院部608人(75.6%)，行政管理120人(14.9%)；职称分布：初级571人(71.0%)，中级151人(18.80%)，高级68人(8.5%)。

2.2 CASS-C自评及信度检验 804名受试者CASS-C总分为(39.3±11.9)。①内部一致性信度：总 Cronbach's α为 0.92，去掉任何1个条目后 Cronbach's α没有显著改变；条目与总分的相关系数(r)=0.50～0.69，相关性有统计学意义(P均<0.05)。②半信度检验：把受试者的CASS-C评分按照奇偶数分为前后两半，前一半量表(奇数项)有10个条目，后一半(偶数项)包含9个条目。CASS-C的分半相关系数r=0.87。见表1。

表1 CASS各条目评分及信度检验

2.3 效度检验 ①探索性因子分析：使用在总样本中随机抽取一半样本(402份)对19个条目进行探索性因子分析；适当性检验统计值(KMO)为 0.93，Bartlett's球形检验统计值为3728.356(P<0.001)，两者说明本研究数据适合做因子分析。不固定因子数目的因子分析得出4个特征值>1的因子。提取的CASS-C 4个因子的方差贡献率分别为40.78%、9.57%、7.56%、5.38%；累积方差贡献率为63.3%。见表2。②验证性因子分析：使用第2部分402名精神卫生专业人员CASS-C中的19项条目数据，对探索性因子分析的4因子结构进行验证。采用Amosl 17.0软件，拟合结果合理，参数如下：χ2/df=3.301,P<0.001;GFI=0.985;CFI=0.926;RMSEA=0.071。

表2 探索性因子分析结果

2.4 CASS-C总分与人口学资料的相关分析 CASS-C总分与性别、受教育程度、职业、岗位间差异有统计学意义(P<0.05或P<0.01)；与职称不相关(P>0.05)。见表3。

表3 CASS-C评分与人口学资料的相关分析

3 讨论

精神卫生专业人员存在精神疾病相关病耻感，其已经引起精神卫生领域研究者高度关注[6-8]。病耻感研究的最终目的是消除目标人群的病耻感，降低不良影响，而评估病耻感工具的研制是抗病耻感研究的基础[9]。本研究引进并翻译CASS为中文版本，并在广东地区5家精神专科医院804名精神卫生从业人员中试用。本研究发现，样本CASS-C总分为(39.3±11.9)，大于量表38分的中点分数，提示精神卫生工作者相关病耻感普遍存在，这与国内外既往对精神科专业人员的相关病耻感调查研究结果一致[4,10-11]。尽管精神卫生专业人员具有精神卫生专业知识背景，但仍不可避免地产生相关病耻感，因其在日常工作中为精神障碍患者提供诊断、治疗和康复等医疗服务而和患者密切接触，也可能被社会公众贬低、歧视，感知和经历来自公众的病耻感。精神卫生专业人员可能会内化病耻感，产生自卑、自信下降、无价值感等负性体验，从而隐瞒自己的职业，产生职业倦怠和挫败感，影响工作效率和热情，影响医疗行为和服务质量，不利于患者诊疗和康复[4-5]。既往跨文化病耻感研究发现，中国精神障碍患者和家属经历的病耻感高于西方发达国家，中国医学生对精神疾病持更加消极态度，对精神疾病患者接纳程度更低[12-13]。国内对医学院校在校大学生调查研究发现，精神医学受欢迎程度较低，大部分医学毕业生不愿意从事精神科临床工作[14-15]。同时对综合医院医护人员调查也发现，医护人员也对精神障碍患者持不信任和排斥态度[16]。以上研究结果均提示医疗专业人员可能经历了精神疾病相关病耻感。

本研究结果表明，CASS-C具有良好的信度和效度，其总Cronbach's α系数为0.92，各个条目和量表总分相关；量表的4个维度能解释63.3%的总方差且维度之间相互独立。探索性因子分析结果表明，在不控制因子数目情况下可提取4个公因子，与本量表的创建理论相符。根据本研究结果，CASS-C包括4个维度：①对精神科专业人员工作有效性的消极评价；②对精神卫生专业人员人身安全的担心程度；③对精神卫生专业人员心理状况的消极评价；④精神卫生专业人员隐瞒自己职业的程度。验证性因子分析显示数据与4因子模型合理拟合。CASS-C与原版CASS探索性因子分析和验证性因子分析结果基本一致，证明CASS在中美两国人群中具有相似的结构效度，也表明CASS-C适合在中国人群中使用。

本研究还发现CASS-C总分在不同社会人口学分组得分均有差异，其中男性高于女性，大专和硕士及以上学历者高于中专学历者，医生高于护士，住院部门人群高于门诊部门；提示以上人群可能经历更多精神疾病相关病耻感，需要进一步研究证实。

综上所述，CASS-C具有良好的内部一致性和信效度，探索性因子分析和验证性因子分析结果和国外研究一致，心理测量性良好，适用于中国精神卫生专业人员人的相关病耻感研究。本研究不足在于没有收集同一受试者再次测量的数据，故未能评估量表的重测信度，因而研究结果的时间稳定性尚不明确。此外，由于评估精神卫生专业人员相关病耻感的工具严重不足，本研究没有纳入其他相似的评估工具来测量受试对象的病耻感严重程度，故不能分析不同工具测量的病耻感程度的相关性。最后，虽然本研究纳入的研究对象样本量较大，但仅限于广东地区，这些精神科专业人员所感知和经历的病耻感不能代表国内其他地区或者其他综合医院精神科从业人员的病耻感。未来研究应进一步扩大样本量，进行多中心、重复测量等研究，以测定CASS-C的稳定性和信效度。