用器械复位手术治疗SandersⅢ型、Ⅳ型跟骨关节内骨折的临床价值研究

辽宁省大连市第三人民医院 （辽宁 大连 116091）

内容提要： 目的：分析器械复位手术在SandersⅢ型、Ⅳ型跟骨关节内骨折临床中的应用价值。方法：从本院2017年1月～2018年1月收治患者中选取83例SandersⅢ型、Ⅳ型跟骨关节内骨折患者为研究对象，所有患者均采用切开复位后跟骨锁定钢板内固定术式，回顾性分析所有患者临床资料，分析复位手术效果。结果：83例患者均顺利完成复位手术，33例优，37例良，优良率84.34%；术后4例发生并发症，经干预后，均有所好转。结论：跟骨关节内骨折手术是从患者跟骨前突、载距突和结节三点实施的锁定内固定术式可有效改善患者症状，安全性、可靠性均可保证。

跟骨骨折是最常见的跗骨骨折类型，其中约70%～80%的跟骨骨折患者为关节内骨折[1,2]。此类骨折是创伤性关节炎的重要诱因，若处理不当，可形成不可逆的骨骼损伤，对患者关节功能和生活质量产生不利影响。在跟骨关节内骨折发生后，采用合适的方法对骨折进行复位，恢复跟骨关节正常功能是跟骨骨折临床的关键[3]。为探究器械复位手术在跟骨关节内骨折临床中的应用效果，现以83例跟骨关节骨折患者为研究对象，展开研究，报道如下。

1.资料与方法

1.1 临床资料

从本院2017年1月～2018年1月收治的跟骨关节内骨折患者中选取83例入组研究，根据Sanders分型，Ⅲ型49足，Ⅳ型34足，11例合并胸腰椎骨折，6例合并桡骨远端骨折，4例合并骨盆或髋臼骨折，入组患者均为闭合性骨折，均为骨折发生后24h内于本院就诊，手术时间为骨折发生后14d以内。

1.2 纳入标准

①入组患者经临床诊断和影像学检查确诊为跟骨关节内骨折，符合Sanders Ⅲ型或Ⅳ型诊断标准。②排除凝血功能障碍患者。③排除合并恶性肿瘤、严重器质性、系统性疾病患者。④排除手术禁忌症患者。⑤入组患者均知晓研究内容，获悉器械复位风险，签署知情同意书。

1.3 方法

所有患者均行切开复位与跟骨锁定钢板内固定术式，具体如下：

（1）术前处理：首先，患者入院就诊后，根据患者症状、表现和自述对患者病情进行初步评估，做好基本的镇痛治疗，安抚患者情绪并对患者讲解跟骨关节骨折相关知识，争取患者的理解、协同和配合。然后在患者情绪稳定、症状稳定时安排患者进行影像学诊断，经CT冠状位、X射线轴位进行扫描，主要确定患者是否为跟骨骨折以及Sanders分型，同时确定患者全身状况和软组织损伤程度，然后根据内部软组织损伤特点和皮肤条件，制定手术方案并做好手术前工作协调，告知患者及其家属手术安排。

（2）手术方法：经影像学诊断确定患者病灶部位，定位手术区域，患者取侧卧位，硬膜外麻醉或全身麻醉，做外侧延长L形切口，切口自跟腱与腓骨长短肌之间下行直至足底皮肤相交处或跟骨基底部后方1cm，切开皮肤和皮下组织直至跟骨，暴露骨折处。直视下对小隐静脉分支进行结扎，期间做好腓肠外侧皮神经保护，锐性分离并掀起皮瓣，游离腱鞘外侧深面腓骨长短肌腱，使跟骨外侧壁暴露于手术视野下，前端向上锐性分离跟骨关节，切断跟腓韧带并暴露下关节。使用克氏针折弯并阻挡皮瓣，用斯氏针钻入跟骨结节并向后下方牵引，撬起后关节面并于直视下复位骨折块。复位完毕后于跟骨外侧壁安装钢板，钢板为根据患者具体情况进行术前塑形，使钢板符合患者跟骨解剖学特征。塑形后跟骨钢板紧贴跟骨外侧壁，内侧及载距突部使用皮肤垫纱条保护，术者进行上述操作，助手于一旁使用斯氏针向后下方牵引跟骨结节。根据CT扫描、X射线扫描结果确定复位情况，对移位骨进行逐一复位。以跟骨宽度、高度恢复至伤前水平，内侧壁无骨折块，内翻畸形完全恢复，Bohler、Gissane角完全恢复为复位到位。若患者骨折较严重，骨质缺损显著，则根据具体情况进行植骨或置换术，复位完毕后，全层缝合皮瓣，放置胶片引流，逐层缝合切口，术毕。

（3）术后处理：术后首日，均匀包扎患足并使用棉垫垫高患足，以促进血液循环；术后24h开始常规使用抗生素予以干预，48h内密切监测患者体征变化，确保无感染或炎症反应；术后48h根据患者具体情况，酌情考虑拔除引流管；术后3d对患者踝关节功能恢复情况进行评估，若恢复良好则可采取被动运动与主动运动相结合的方式进行小范围踝关节活动，以实现术后早期关节功能复健；术后3周开始每日查看患者恢复情况，若恢复良好则安排患者进行拆线；术后4～6周以患者患侧肢体可负重为患者恢复良好，无异常则安排患者出院；术后12周安排患者定期复查，影像学检查中确准患者恢复情况，骨折完全愈合则指导患者进行完全负重训练，实施关节功能康复训练。

1.4 观察指标

回顾性分析所有患者临床资料。

对患者关节功能恢复情况进行评价，以患者骨折愈合良好，跟骨高度、宽度恢复正常，Bohler角及Gissane角较术前改善明显为效果优秀；以患者骨折愈合良好，跟骨高度、宽度有所恢复，Bohler角及Gissane角有所改善为效果良好；以患者骨折愈合较差，跟骨高度、宽度未见显著改善，Bohler角及Gissane角有所恢复为效果一般；统计优良率。优良率=（优秀+良好）/n×100%。

对所有患者术后并发症发生情况进行评价，主要统计炎症、感染、边缘坏死、足部神经功能衰退发生率以及并发症处理结果。

对所有患者展开随访调查，评价患者术后近期和远期生活质量。

表1. 手术前后观察指标对比

1.5 统计学分析

应用SPSS17.0软件对数据进行统计学处理，计量资料用±s表示，计数资料率表示，研究相关数据均进行前后对比，P＜0.05提示差异显著。

2.结果

2.1 手术效果评价

83例患者均顺利完成复位手术，33例优，37例良，优良率84.34%，仅1例恢复较差，需要进行二次手术，见表1。

2.2 术后并发症情况

83例患者，2例发生炎症反应，1例皮肤边缘坏死。1例足背外侧神经功能衰退，并发症发生率4.82%，经对症干预后，所有患者症状均消失，未发生严重后果。

2.3 生活质量调查

术后3个月对83例患者生活质量进行评价，结果显示83例患者生活质量评分平均为（73.3±6.2）分，中位数得分74.1分；术后24个月对83例患者生活质量进行评价，结果显示83例患者生活质量评分（82.6±5.8）分，中位数得分82.8分。

3.讨论

跟骨骨折是临床中较为常见的跗骨骨折类型，跟骨骨折会导致跟骨长度、宽度和高度变化，使下关节不平整，表现为足弓塌陷，从而对足弓的外形、结构功能以及力学稳定性产生影响，诱发创伤性扁平足。因此为避免更大的损害结果发生，跟骨骨折均需经手术复位以确保患者肢体功能恢复。

本组研究选取83例SandersⅢ型、Ⅳ型跟骨关节内骨折患者入组研究，回顾性分析了所有患者临床资料。所有患者均采用器械复位手术进行治疗，结果显示83例患者手术优良率84.34%，术后并发症发生率4.82%，患者术后3个月和术后24个月生活质量评分较高，这提示本组研究中所用器械复位术式在跟骨关节内骨折临床中应用效果良好。

研究中器械复位手术的关键在于对载距突、跟骨前突、跟骨结节的钢板固定以及术后早期的康复治疗和训练。