延伸处方在社区慢病患者中的开展现况调查

聂莲莲，冒长青，杨雪光，苗长军

2015年年初上海市制定并出台《关于进一步推进本市社区卫生服务综合改革与发展的指导意见》［1］，强调在家庭医生工作制度的基础上开启新一轮社区卫生服务综合改革，着力推行“1+1+1”医疗机构组合签约的服务模式，其中延伸处方项目是上海市政府进一步完善分级诊疗体系七项主要任务中的一项重要配套措施［2］。“1+1+1”签约是指居民以居住地为准就近选择社区卫生服务中心对应的家庭医生签约管理，并按照其自身的需求在上海全市范围内选择一家二级医院和一家三级医院进行签约［1］，完成签约的居民可以享受优先预约、开具长处方和延伸处方等惠民服务。在家庭医生工作制度的基础上提出延伸处方这一概念是指由家庭医生转诊至上级医院诊疗的签约居民再回到其所在社区卫生服务中心诊疗时，可以延用上级医院所开具的处方，在所在的社区卫生服务中心或相应的服务站点即可配到上级医院处方中同样的药品，包括社区药库中没有的一些非基本药物，也可以通过物流将药物配送上门。

2015年上海市在65家社区卫生服务中心试点开展了延伸处方工作，2016年起在全市大力推广该项目，至2017年5月，延伸处方服务项目已覆盖了全市231家社区卫生服务中心［3］。2019年《上海市卫生健康委通报本市家庭医生工作进展情况》指出，至2018年年底，所有社区累计开具了240万张延伸处方，使原来奔波于二、三级医院单纯配药的稳定期慢病患者有效下沉至社区，提高了配药的便捷性和经济性［4］。为了解延伸处方在社区慢病患者中的开展现状，本研究对2017—2018年上海市金山区朱泾镇所有开具延伸处方的患者进行分析，了解慢病患者延伸处方执行依从性，并探究其影响因素，分析延伸处方存在的问题，为优化延伸处方服务提供理论依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料 从上海市金山区卫生信息系统数据库中整群抽取2017—2018年在朱泾社区卫生服务中心就诊且使用延伸处方的慢病患者的数据。延伸处方执行依从性的排除标准：（1）非“1+1+1”签约服务管理居民或未建立居民健康档案；（2）在社区开具一次处方之后无其他就诊数据；（3）第一次在社区开具延伸处方的时间为2018年11—12月；（4）长期未复查、就诊或死亡者。符合延伸处方执行依从性入组条件的慢病患者共714例。

1.2 研究方法

1.2.1 调查方法 采用回顾性调查方法，调查每张延伸处方中患者的就诊日期、就诊地点、疾病诊断、药品种类和名称、延伸处方执行依从性等信息，通过《居民健康档案管理系统》核实并掌握患者的性别、年龄、文化程度、婚姻状况、疾病史以及用药情况（药品品种数）等。处方的点评分析：采取随访双盲法点评，每个处方由上海市第六人民医院金山分院处方点评小组负责，点评小组人员均取得上海市审方资格证书且经过统一培训，对有异议的处方由处方点评小组审议后评定。随机抽取2017年和2018年各100张延伸处方，由主管药师根据《处方管理办法》［5］、《医院处方评管理规范（试行）》［6］、药品说明书的规定等对所抽样的延伸处方进行专项点评。

1.2.2 依从性判断标准 延伸处方执行依从性判断标准［5］：连续、规范就诊开具延伸处方的患者标记为执行依从性佳，其他不规范、不连续及在二、三级医院频繁就诊等情况标记为依从性差。

1.3 统计学方法 运用Excel 2010软件建立数据库，采用SPSS 19.0统计学软件进行数据分析。计数资料以相对数表示，组间比较采用χ2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 开具延伸处方的慢病患者的一般情况 2017—2018年朱泾社区卫生服务中心开具延伸处方的慢病患者共714例，占总开具处方（32 666例）的2.19%；其中男380例（53.22%），女334例（46.78%）；年龄<50岁40例（5.60%），50～59岁80例（11.20%），60～69岁226例（31.65%），≥70岁368例（51.54%）；小学及以下359例（50.28%），初中201例（28.15%），高中或中专101例（14.15%），大专及以上53例（7.42%）；在婚435例（60.92%），非在婚279例（39.08%）；疾病种类（867例次）依次为冠心病196例次（22.61%）、脑血管疾病174例次（20.07%）、其他160例次（18.45%）、慢性呼吸道疾病136例次（15.69%）、高血压128例次（14.76%）、糖尿病73例次（8.42%）；延伸处方执行依从性佳的慢病患者593例（83.05%）。

2.2 不同一般资料慢病患者延伸处方执行依从性比较 不同性别慢病患者延伸处方执行依从性佳所占比例比较，差异无统计学意义（P>0.05）；不同年龄、文化程度、婚姻状况、疾病种类、用药情况（药品品种数）慢病患者延伸处方执行依从性佳所占比例比较，差异有统计学意义（P<0.05，见表1）。

2.3 慢病患者延伸处方的问题分布 2017年和2018年共抽取的200张延伸处方点评结果显示：就诊于朱泾社区卫生服务中心的慢病患者延伸处方不合格率为12.50%（25/200），主要问题为不规范处方和用药不适宜处方，不规范处方主要包括开具处方未写临床诊断或者诊断书写不全、延伸处方开具超过30 d、用药适宜证不适宜；用药不适宜处方主要包括药物的用法用量不适宜、药品剂型或给药途径不适宜（见表2）。

3 讨论

本研究结果显示，社区慢病患者延伸处方占总处方的2.19%（714/32 666），延伸处方执行依从性佳所占比例为83.05%（593/714），与王伟等［7］、冒长青等［8］研究结果较为接近，提示应在朱泾社区卫生服务中心就诊的慢病患者中加强延伸处方的推广，让广大社区慢病患者增进对延伸处方益处的了解，促进签约慢病患者下沉社区，帮助患者在家门口就可便捷获得所需要的药品；16.95%（121/714）的社区慢病患者延伸处方执行依从性差、12.50%（25/200）的延伸处方不合格，提示患者存在不规范治疗，不利于疾病的康复。

不同年龄、文化程度、婚姻状况、疾病种类、用药情况（药品品种数）慢病患者延伸处方执行依从性佳所占比例比较，差异有统计学意义；其中60～69岁慢病患者延伸处方执行依从性佳所占比例为85.84%，与王伟等［7］、王春辉等［9］的调查结果一致，这可能是因为较年轻患者和70岁以上年老患者对疾病规范治疗的重要性认识不足。文化程度为大专及以上慢病患者延伸处方执行依从性佳所占比例为96.23%，表明文化程度高的慢病患者对延伸处方以及疾病的规范治疗有更好的认知，其延伸处方执行依从性佳所占比例较高。在婚慢病患者延伸处方执行依从性佳所占比例为89.90%，高于非在婚慢病患者，而老年人群丧偶的比较多，应该重视非在婚老年患者的人文关怀［10-11］。开具的延伸处方中81.55%（707/867）为常见慢性病，与杨敏［12］研究结果较为接近，本研究中冠心病患者延伸处方执行依从性佳所占比例为84.69%，高血压患者执行依从佳所占比例为71.88%，其原因可能与患者对疾病危害的认知不足、对疾病规范治疗的重视度不够、高血压患者干预管理相对薄弱有关［13］。所用药品品种3种及以上的患者延伸处方依从佳所占比例为100.00%，家庭医生在对共病患者、同服多种药物的社区慢病患者管理时会更加全面、系统和深入，在一定程度上提高了患者对延伸处方的认知进而提高了其执行依从性。

表1 不同一般资料慢病患者延伸处方执行依从性佳所占比例比较〔n（%）〕Table 1 Comparison of the proportion of chronic disease patients with good adherence to extended prescriptions by general data

表2 慢病患者延伸处方问题处方汇总表（n=200）Table 2 Summary of problematic extended prescriptions for chronic disease patients

朱泾社区卫生服务中心就诊的慢病患者延伸处方的不合格率为12.50%，高于社区医院一般处方的不合格率［14］。问题因素前两项均为处方不规范，包括未写诊断或者诊断书写不全、超数量开药；其次为用药适宜问题，主要是适宜证不适宜。提示处方点评人员、家庭医生、药师应根据存在的问题，针对性地开展相应工作，提高延伸处方的合格率。

综上所述，社区慢病患者延伸处方开具率仍旧偏低，延伸处方——上级医院的处方延伸到社区，并通过物流配送至患者家门口，是家庭医生吸引患者签约的“最亮的名片”，政府应加大力支持和引导，擦亮延伸处方“金名片”［15］，提高社区慢病患者延伸处方开具率，深化分级诊疗制度和家庭医生制度［16］。对延伸处方执行依从性差的社区慢病患者，上级医院医生、家庭医生和药师应重点对年龄轻、文化程度低、非在婚、单病种、药品品种数少的患者开展宣教和指导，同时，建议以合同法的角度加强签约服务对患者的约束机制［17］，提高其延伸处方执行依从性，保障患者的合理、安全用药［18］。强化延伸处方的质量管理，规范处方点评及时总结问题并整改。并加大信息化管理力度［19-20］，利用大数据快速、科学、持续地监测延伸处方的开具情况、执行情况和合格率，促进延伸处方在社区慢病管理中的应用，保障社区慢病患者用药的安全、便捷、经济、科学、有效。本次仅调查了延伸处方在社区慢性病患者的应用情况，未深入调查分析出现问题延伸处方的原因，有待进一步研究。

作者贡献：聂莲莲进行文章的构思与设计、资料整理、数据分析，撰写论文；冒长青负责论文整体的监督和管理；杨雪光负责资料的收集；苗长军负责翻译、文字的审核和校对。

本文无利益冲突。