基于质性研究的糖尿病前期患者疾病态度和生活方式转变影响因素的系统综述

李蕊，刘芳丽，陈霞，王莹

糖尿病前期包括空腹血糖受损（impaired fasting glucose，IFG） 和 糖 耐 量 降 低（impaired glucose tolerance，IGT），但其不满足糖尿病诊断标准，是一种糖代谢异常的可逆状态［1］。据统计，我国糖尿病前期的患病率为50.1%，中国约有4.34亿糖尿病前期患者［2］，我国是全球糖尿病前期患病人数最多的国家［3］。假如不对糖尿病前期进行干预，其发展为2型糖尿病的风险将会增加［4］。糖尿病是心脑血管疾病的独立危险因素，同时还会引起肾功能损伤、视网膜病变、神经病变和糖尿病足等并发症［1］，严重影响患者生存质量。因此，糖尿病前期应该引起患者的高度重视。

糖尿病前期多是因不良生活习惯引起。美国糖尿病预防计划（diabetes prevention program，DPP）和后续研究表明，强化生活方式或服用二甲双胍能够降低糖尿病前期进展为糖尿病的风险，帮助糖尿病前期患者的血糖回归正常［5-6］。医疗保健人员的参与和个人的积极配合是糖尿病前期患者血糖转归正常的关键。但是既往研究显示，糖尿病前期患者对疾病重视程度不佳，对转变生活方式的依从性不高［7-8］。针对这些问题，国内外研究者从患者角度出发，采用质性研究的方法，对影响糖尿病前期患者疾病态度和生活方式转变的原因进行了深入的探索和研究。为此，本研究收集诊断为糖尿病前期患者诊断体验和生活方式转变过程感受的质性研究的中英文文献，并进行Meta整合（Meta-synthesis），从患者角度归纳影响患者疾病态度和生活方式转变的因素，深入了解患者的需求，为制定糖尿病前期健康教育和干预方式进行指导。

1 资料与方法

1.1 检索策略 2020年6月检索PubMed、EMBase、Cochrane Library、Scopus英文数据库和中国知网、万方数据知识服务平台、维普网中文数据库。检索时间为建库至2020年6月，纳入有关糖尿病前期患者疾病态度和生活方式转变的质性研究的中英文文献。中文检索词为“糖尿病前期 OR 糖耐量受损 OR糖耐量异常 OR 糖耐量减低”AND“质性研究”；英文检索词为“prediabetic state OR prediabetic OR prediabetes”AND“qualitative”。

1.2 纳入与排除标准

1.2.1 纳入标准 （1）研究类型：质性研究（现象学研究、描述性研究、扎根理论研究、民族志等），或混合方法研究中有关质性研究的部分；（2）研究对象：诊断为糖尿病前期，年龄、性别、种族、患病时间不限；（3）感兴趣的现象：诊断为糖尿病前期患者的经历、感受和生活方式转变过程体验的影响因素；（4）情景：诊断为糖尿病前期时和之后生活的全过程。

1.2.2 排除标准 （1）定性与定量资料无法区分的混合研究；（2）研究对象包括糖尿病或糖尿病高危人群；（3）仅描述患者感受，没有进行深入探讨；（4）研究目的是探讨患者对某种干预措施的看法。

1.3 文献筛选和数据提取 由两名研究者独立进行文献检索、筛选和数据提取，遇到分歧时与第三位研究者进行讨论确定是否纳入文献。采用EndNote进行文献筛选。首先去除重复的文献；再阅读标题和摘要，排除不相关的文献；最后对剩余文献阅读全文，确定最终纳入的文献。数据提取的内容包括：第一作者、发表时间、国家、质性研究方法、研究例数、感兴趣的现象、主要结果。

1.4 文献质量评价 采用澳大利亚JBI循证中心质性研究质量评价标准［9］，由两名研究者独立进行评价，遇到分歧时与第三位研究者讨论。共包括10项指标，每项以“是”“否”“不清楚”“不适用”进行评价。完全符合标准，文献质量高，质量等级为A级；部分符合，评价指标中至少有一个评价为“是”，说明文献质量中等，质量等级为B级；完全不符合，评价指标均不存在“是”，说明文献质量低，质量等级为C级。最终纳入质量等级为A级和B级的文献。

1.5 统计学方法 对纳入研究进行质量评价和仔细阅读后，对研究结果进行Meta整合。研究者仔细阅读文献，对各研究结果进行提炼，并反复比较各研究结果之间的联系。然后对相似的研究结果进行归类，形成新的类别。最后进行类别整合，产生对现象新的解释，形成质性研究的Meta整合。

2 结果

2.1 文献检索结果 共检索中文文献18篇、英文文献304 篇，最终纳入 8 篇［10-17］文献，其中 4 篇［10，12-13，15］为现象学研究，3篇［14，16-17］为描述性研究，1篇［11］为扎根理论研究。文献筛选流程图见图1。纳入文献的基本特征和质量评价见表1、2。

2.2 Meta整合结果 通过对纳入的8篇文献进行反复阅读，提炼出影响患者对疾病态度的研究结果有13个，经过整合，形成4个新的类别；提炼出影响患者生活方式改变因素的研究结果有21个，经过整合，形成5个新的类别，研究结果的分类不存在相互排斥和重复的情况。

2.2.1 整合结果1：糖尿病前期患者对疾病的态度出现两个极端，表现出过度紧张或不以为然

2.2.1.1 类别1：患者诊断和获知信息的背景影响对疾病的态度 患者在诊断其他疾病的同时获知自己患有糖尿病前期，感到震惊和意外（“我收到一封信，让我感到非常危险，我不知道怎么保护自己免于糖尿病”［15］）。同时也感到幸运能够提前获知自身健康状况，以便早期防治（“我是在检查痛风时得知自己患有糖尿病前期，这是一个好消息，有机会使血糖回归正常”［15］）。糖尿病过于普遍，患者诊断为糖尿病前期会过度紧张（“我的妈妈患有2型糖尿病，所以她必须注意自己吃的东西”［15］）。

表1 纳入文献的基本信息Table 1 Basic characteristics of included qualitative studies

表2 纳入文献的质量评价Table 2 Quality evaluation of included qualitative studies

图1 文献筛选流程图Figure 1 Flow chart of literature screening

2.2.1.2 类别2：糖尿病前期及糖尿病相关知识缺乏或认知不准确影响对疾病的态度 糖尿病前期缺少临床症状，对这种疾病关注较少（“我从未听说过糖尿病前期”［10］）。糖尿病前期不会影响日常生活，患者对疾病不重视（“没什么压力，疾病带来的不良感受没有超出心理承受范围”［12］）。对糖尿病前期和糖尿病概念混淆（“我通常认为，糖尿病前期就是糖尿病，大家也这样认为”［13］）。不清楚糖尿病前期发展为糖尿病的概率（“我认为，如果能清楚地说明问题的严重性以及与糖尿病的距离有多近，这将成为我对治疗的重视程度的关键”［13］）。对糖尿病前期的病因不清楚，因此对诊断结果质疑（“我不知道为什么被诊断为糖尿病前期，我不喜欢糖”［10］）。

2.2.1.3 类别3：糖尿病前期严重性的不确定感影响对疾病的态度 糖尿病前期患者担心疾病对未来生活的影响，会过度紧张（“我经常困惑，如果我以后得糖尿病，要不要打胰岛素？要不要吃药？”［12］）。害怕死于糖尿病并发症（“担心自己突然会死去”［10］）。缺乏正确的疾病知识来源，患者感到不知措辞（“……别人说一句你要信还是不信，信的话感觉也不是那么特别有根据……”［12］）。

2.2.1.4 类别4：医疗保健人员对疾病的看法影响患者对疾病的态度 医生认为疾病很严重，患者会感到焦虑（“当全科医生说这很严重时，我就知道这并不好笑或不敢轻率地对待”［10］）。医生认为疾病无关紧要，患者也会轻率对待疾病（“我向医生提到了这一点，他说‘真的没有什么可担心的’……”［10］）。

2.2.2 整合结果2：糖尿病前期患者在转变生活方式的过程中，会遇到各种阻碍或促进患者进行健康的生活方式的因素

2.2.2.1 类别5：个人信念影响患者生活方式改变 糖尿病前期患者有维持健康的信念和意识，促使他们积极应对疾病，改变生活习惯（“我知道自己体重增加了，因此我会变得谨慎。我将尽快开始锻炼”［11］）。患者积极的心态促使他们健康生活（“当我在户外锻炼时，会感受到阳光，呼吸新鲜空气，然后身体会变得很好”［17］）。为了自己和家人保持健康（“我要陪孩子们长大，而且，我要做的唯一方法就是保持健康”［14］）。积极的身体反馈促使患者继续保持健康生活习惯（“这些改变产生了积极的成果，体重减轻，糖化血红蛋白降低和血压下降”［17］）。

2.2.2.2 类别6：专业人员的帮助影响患者积极改变生活方式 糖尿病前期患者不清楚如何采取行动（“如果可以的话，我想阻止它，但我不知道该怎么做”［10］）。希望专业人员能够给予细致的说明（“你必须给我减到120斤，然后什么都不说，那为什么啊！”［12］）。医患之间良好的关系鼓励患者积极改变（“这是护士鼓励我的方式，使我振奋，我非常感激”［14］）（“我只有一本基本手册……说实话这无济于事”［10］）。对患者的持续随访可以提高患者对生活方式改变的依从性（“你让我改变生活方式，但是你离开了我，现在我有很多选择。我不知道该选择哪个，我可能不会继续下去了。”［10］）。

2.2.2.3 类别7：社会支持影响患者生活方式改变 糖尿病前期患者家人和朋友的监督是推动力（“我最好的朋友会邀请我运动。即使我不打算这样做，他们也会迫使我锻炼”［11］）（“我每周一次或两天与家人一起锻炼，打羽毛球、玩游戏或慢跑”［17］）。工作或家庭环境可能是阻碍（“一些应酬，你还是要去，你不可能脱离这个东西”［12］）。女性把家庭放首位（“时间对我来说非常重要，我有很多职责要履行，我的首要任务永远是我的家人”［17］）。家庭观念阻碍患者改变生活方式（“不，我的家人也从不锻炼身体。孩子们很小，运动就不是我们的家庭文化”［17］）。家庭成员的不健康行为是阻碍（“我想做健康的食物，但是我的家人都希望吃外卖”［14］）。大众传媒和文化环境影响患者是否积极改变，社会宣传健康的生活方式，引起患者对健康生活的重视（“那些探讨健康的节目，比如如何维持健康，如何保持活力”［17］）。地域文化会影响健康生活方式改变，有的地方认为拒绝食物是不好的行为（“她把蛋糕和东西拿过来，我说‘不’，但是，不应该这样说”［14］）。良好的居住环境有利于患者健康生活（“我住的地方是一个成熟的社区，这里有健身房和游泳池，所以我可以方便使用这些设施”［17］）。

2.2.2.4 类别8：经济情况和工作属性影响生活方式改变 没有足够多的预算购买健康食物（“不好的食品都很便宜，而优质食品都很昂贵”［14］）。锻炼的费用昂贵（“我附近社区的一家购物中心有瑜伽课，但每月的培训费为110新元，这对我来说是昂贵的”［17］）。忙碌的工作阻碍患者进行锻炼（“这真是糟糕的一天，实际上我从那里回来的时候我已经失去了一天的工作”［16］）。

2.2.2.5 类别9：身体条件影响患者生活方式改变 患者存在心理问题，服用抗抑郁药物可能会阻碍维持健康饮食（“我遇到了心理健康问题，所以过去六个月来我头脑不清。因此，我有点想放弃了”［14］）。躯体疾病限制活动（“关于体育锻炼计划的国家政策仅适用于健康人，我们这样的患有膝关节疼痛或其他疾病的人，我看不到任何针对我们的运动”［17］）。

3 讨论

3.1 Meta整合 质性研究通常用来解释某种现象的原因或者个人体验［18］，近些年广泛应用于医疗保健和护理领域，质性研究的证据可作为医疗抉择的基础［19］。质性研究不同于量性研究，量性研究是通过数字资料解释说明某种现象的因果关系，其研究结果较为客观。质性研究以研究对象的主观资料为基础，研究者进入研究对象的处境分析资料，研究不同情景下不同个体对现象不同的看法，用文字进行描述［20］。质性研究相比于量性研究，更加注重人的心理社会层面，可以解释量性研究不能解释的问题。Meta整合是将每项质性研究的结果进行归类解释，将单个相似结果组合成整体，更加深入准确地解释现象［19］。

3.2 文献质量评价 本研究纳入的8篇文献质量等级全为B级，7篇［10-11，13-17］文献未阐述研究者对研究的影响及研究对研究者的影响；1篇［12］文献未表明是否通过伦理委员会的批准；提示未来的质性研究还需要提高研究质量。

3.3 Meta整合结果分析 本研究整合结果1显示，糖尿病前期患者对疾病态度受到诊断背景、疾病知识、对疾病严重性的不确定感、医生对疾病的看法的影响。糖尿病前期缺少临床症状，许多患者是在意料之外获知自己患有糖尿病前期，加之对疾病知识的缺乏，使患者对诊断结果表现出怀疑、震惊。多数患者并不了解糖尿病前期，特别是经济落后的地区［21］，知识缺乏导致患者对疾病严重性的不确定感，使患者感到无助，对疾病产生轻视或过度紧张的态度，进而阻碍患者转变生活方式。医疗人员对糖尿病前期的不同看法也会影响患者对疾病的态度，调查显示，在美国仅有1/3的医生建议患者转变生活方式［22］。因此，糖尿病前期作为一种糖代谢异常的可逆状态，医疗保健单位应该多宣传糖尿病以及糖尿病前期知识，并鼓励高危人群进行定期检查。同样，医疗人员也应提高糖尿病预防知识，为诊断为糖尿病前期的患者提供正确合理的治疗建议。

本研究整合结果2显示，影响糖尿病前期患者生活方式转变的因素包括：个人信念、专业帮助、社会支持、经济情况、身体条件。健康信念模式认为，当患者对疾病的易感性和严重性有正确的认知后，影响个人信念，产生预防疾病的行为［23］。家人朋友的支持和监督，大众传媒提倡的健康观念和社区提供的健身设施等外在因素和采取行动后身体产生正反馈的内在因素，也会对患者的健康信念产生影响［24-25］，助于患者积极转变生活方式。因此，医疗人员应与患者及家属建立良好的关系，强化患者的社会支持系统，为他们提供正确的疾病知识，定期随访、及时沟通，帮助患者和家属解决患者在转变生活方式中遇到的问题。同时，医疗人员也应重视活动受限的患者，提供适合于他们的治疗建议。

3.4 局限性 本研究纳入的8篇文献来自发达和发展中国家，缺乏对经济落后地区的研究，且纳入文献较少，不足以全面归纳出影响糖尿病前期患者疾病态度和生活方式转变的原因。同时，本研究纳入文献方法学质量均为B级，未来研究需要进一步开展更高质量的相关研究工作。

综上，本研究通过对质性研究结果的Meta整合，阐述了影响糖尿病前期患者疾病态度和生活方式转变的原因。目前，国内有关糖尿病前期相关质性研究较少，今后，应积极开展国内不同地区、不同文化背景等不同人群的糖尿病前期患者参与生活转变的质性研究，为国内医疗人员进行个体化指导和健康教育提供参考依据。

作者贡献：李蕊进行文章的构思与设计，撰写论文并进行论文的修订；陈霞、王莹进行数据收集及整理，统计学处理；刘芳丽负责文章的质量控制及审校。

本文无利益冲突。