老年糖尿病肾病患者血液透析相关肺炎危险因素分析

任 伟，王玉梅，陈永健

（1.青海省第五人民医院老年科，青海 西宁 810000；2.青海省第五人民医院血液透析室，青海 西宁 810000；3.青海省第五人民医院肾内科，青海 西宁 810000）

血液透析作为终末期肾病的有效治疗方法，能提高患者生存率，改善预后［1］，但接受维持性血液透析的终末期肾病患者更容易发生医院内感染［2］。医院内感染是住院患者病情加重的常见原因，也是血液透析患者死亡的主要原因［3］。美国肾脏数据系统的数据显示，27.9%的接受血液透析的终末期肾病患者在透析第1年发生肺炎［4］。目前，老年糖尿病肾病（diabetic nephropathy，DN）患者在血液透析期间发生医院获得性肺炎（hospital acquired pneumonia，HAP）尚未得到广泛关注，HAP发生的危险因素尚未完全明确。本研究旨在探讨老年DN患者血液透析相关肺炎的危险因素，以期为临床预防血液透析相关肺炎提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料选择2016年1月至2019年1月青海省第五人民医院老年科收治的老年DN患者为研究对象。病例纳入标准：（1）年龄≥65岁；（2）符合2型糖尿病和DN诊断标准［5］；（3）符合透析指征并接受维持性血液透析治疗＞6个月；（4）病历资料完整。排除标准：（1）血液透析治疗间断；（2）合并其他类型医院内感染、血液透析治疗前存在感染；（3）合并影响患者生存的其他严重疾病，如恶性肿瘤、自身免疫性疾病、精神疾病；（4）合并慢性炎症性疾病。本研究共纳入老年DN患者590例，男310例，女280例；年龄65～80（73.4±2.6）岁，糖尿病病程7～18（13.5±2.6）a，体质量指数20.3～27.4（24.0±2.5）kg·m-2。本研究通过医院医学伦理委员会审核通过。

1.2 血液透析治疗方法建立血管通道，每次透析时间约4 h，每小时滤液量200～600 mL，每周3次，每位患者连续透析时间＞6个月。

1.3 HAP诊断标准依据中华医学会呼吸病学分会感染学组制定的HAP诊断标准［6］：符合肺炎临床表现、最高体温超过38.5℃、白细胞水平升高；痰培养或血培养阳性。

1.4 临床资料收集收集患者维持性透析开始时临床资料，包括：性别、年龄、糖尿病病程、餐后2 h血糖、合并疾病、血红蛋白水平、血清白蛋白水平、总蛋白水平、糖化血红蛋白水平、促胃动力药物使用情况、入院季节、住院时间、容量负荷［（每日总入量-每日总出量）/入院时体质量×100%；容量负荷＞10%为容量超负荷］等。统计患者透析6个月内HAP发生情况。

1.5 统计学处理应用SPSS 20.0软件进行数据统计与分析。计数资料以例数和百分率表示，采用χ2检验分析肺部感染的相关因素，采用多因素logistic回归模型分析老年DN患者血液透析相关肺炎的危险因素，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 血液透析相关肺炎发生情况590例老年DN患者中，发生血液透析相关肺炎60例（肺炎组），未发生血液透析相关肺炎530例（非肺炎组），血液透析相关肺炎发生率为10.17%（60/590）。

2.2 老年DN患者血液透析相关肺炎影响因素单因素分析结果见表1。单因素分析结果显示，年龄、糖尿病病程、白蛋白水平、血清总蛋白水平、入院季节、容量超负荷、使用促胃动力药物、糖化血红蛋白水平与老年DN患者发生血液透析相关肺炎有关（P＜0.05），性别、餐后2 h血糖、是否合并高血压、是否合并冠状动脉粥样硬化性心脏病（coronary atherosclerotic heart disease，CAHD）、血红蛋白水平、住院时间与老年DN患者发生血液透析相关肺炎无关（P＞0.05）。

表1 老年DN患者血液透析相关肺炎影响因素单因素分析Tab.1 Single factor analysis of influencing factors of hemodialysis-associated pneumonia in elderly patients with DN 例（%）

续表1 例（%）

2.3 老年DN患者血液透析相关肺炎危险因素多因素分析结果见表2。Logistic回归分析显示，年龄、糖尿病病程、容量超负荷、入院季节、使用促胃动力药物、糖化血红蛋白水平、白蛋白水平是老年DN患者发生血液透析相关肺炎的独立危险因素（P＜0.05）。

表2 老年DN患者血液透析相关肺炎危险因素logistic回归分析Tab.2 Logistic regression analysis of the risk factors of hemodialysis-associated pneumonia in elderly patients with DN

3 讨论

近年来，随着人们生活习惯及饮食结构的改变，糖尿病发病率呈现升高趋势。随着病程延长，糖尿病患者可出现DN、糖尿病性视网膜病变、糖尿病足、糖尿病周围神经病变等多种并发症，严重威胁患者生命安全。DN是糖尿病的严重并发症，也是终末期肾病的主要原因之一。老年终末期肾病患者机体内环境紊乱，免疫功能低下，且常合并多种基础疾病，发生肺部感染的概率较高［7］。目前，血液透析是终末期肾病的主要治疗方法。研究显示，维持性血液透析患者HAP发病率显著升高，已成为维持性血液透析患者死亡的主要原因之一［8］。GROSS等［9］研究发现，接受维持性血液透析患者的HAP发生率为18.97%；而康丽霞等［10］研究显示，接受维持性血液透析的DN患者HAP发生率为23.81%。本研究结果显示，590例老年DN患者中，发生血液透析相关肺炎60例，血液透析相关肺炎发生率为10.17%（60/590）；提示接受维持性血液透析的DN患者的HAP发生率较高。

分析老年DN患者血液透析相关肺炎的危险因素，及时采取有效的预防措施，对改善患者预后具有重要的意义。本研究结果显示，年龄、糖尿病病程、容量超负荷、入院季节、使用促胃动力药物、糖化血红蛋白水平、白蛋白水平是老年DN患者发生血液透析相关肺炎的独立危险因素。本研究结果与康丽霞等［10］、陈海燕等［11］研究结果相符。高龄患者由于多种器官功能下降、免疫力低下、基础疾病多、对透析环境污染更敏感、呼吸道黏膜纤毛功能降低等原因，更容易受到病原菌侵袭，故发生血液透析相关肺炎的风险增加［12］。糖化血红蛋白是反映血糖控制情况的有效指标，其水平增高提示血糖控制不佳。糖尿病病程和血糖控制情况与微小血管并发症关系密切，糖尿病病程长、血糖控制差的患者更易发生微小血管病变，而肺部微小血管病变可导致肺功能受损，呼吸功能降低，病原体入侵后更容易发生肺部感染［13］；此外，高血糖水平患者机体处于高代谢状态，可引起中性粒细胞、淋巴细胞等功能异常，降低病原菌清除能力，增加肺炎感染概率［13-14］。白蛋白是反映机体营养状态的有效指标，白蛋白水平降低提示机体营养状态较差，抵抗力下降，更容易受到病原菌侵袭而发生感染［15］。秋季细菌、病毒仍处于旺盛生长繁殖期，食物、医疗器械及环境容易受到污染，疾病易发生流行，患者接触病原体的概率增加，故感染风险升高。使用促胃动力药物的患者往往胃动力不足、体质虚弱，抵抗力差，病原体侵袭后更容易引发感染［16］。容量超负荷会增加各种脏器的负担，肺负荷增加可降低机体清除细菌党的能力。

综上所述，接受血液透析的老年DN患者有较高的肺炎发生率，年龄、糖尿病病程、容量超负荷、入院季节、使用促胃动力药物、糖化血红蛋白水平、白蛋白水平是老年DN患者发生血液透析相关肺炎的独立危险因素；临床医师应针对血液透析相关肺炎的独立危险因素，制定相应的有效预防措施，从而降低老年DN患者血液透析相关肺炎发生率，改善患者预后。