利妥昔单抗联合糖皮质激素治疗2例难治性天疱疮临床观察

李 晔，何 黎，曹 灿，俞奕彤，农 祥

（昆明医科大学第一附属医院皮肤科，云南 昆明 650032）

天疱疮是一种主要由抗桥粒芯蛋白抗体致病，累及皮肤和黏膜的严重自身免疫性大疱性疾病。目前国内对中重度天疱疮主流疗法采用系统糖皮质激素联合免疫抑制剂，虽然疗效较好，但易复发及出现一些并发症，治疗无效的患者死亡率很高。利妥昔单抗（RTX）能够特异性与B细胞跨膜抗原CD20结合，引起B细胞短暂耗竭并随后减少致病性自身抗体。国外已将RTX作为治疗天疱疮的一线药物，应用广泛，而国内关于RTX治疗天疱疮报道较少，本院皮肤科采用糖皮质激素联合RTX成功治疗了2例经糖皮质激素联合免疫抑制剂治疗失败的难治性天疱疮，在此进行经验分享。

1 临床资料

病例1，患者，男，54岁，患者诉2019年8月份出现口腔多发水疱、溃疡伴瘙痒，后逐渐泛发至前胸、后背多个疱疹，2019年12月至门诊行皮肤活检病理结果提示“寻常型天疱疮”，先后至本院及省外医院就诊。2020年2月再来本院，抗体检测提示血清Dsg1抗体、Dsg3抗体均阳性，曾予甲泼尼龙针60mg/d（2周），先后免疫球蛋白（25～30）g/d（12d），疗效欠佳后改用地塞米松针10mg/d（1周），环磷酰胺针（共 1.8g），沙利度胺片（100～ 150）mg/d（1周），病情仍无明显好转并有新发皮疹。皮肤科查体：头皮、面颈部、口腔、躯干、四肢、外生殖器皮肤多发红斑、糜烂伴少量渗出、结痂，多数散在分布，少数融合成片，仍可见少许新发红斑（见图1a）。PDAI活动性损害评分为61分。经会诊予患者完善检查排外肿瘤及慢性传染病等疾病后加用“美罗华针1g，缓慢静脉滴注，1次/2周，共2次”即类风湿方案。开始时糖皮质激素剂量为甲泼尼龙60mg/d，后逐渐快速减量，6个月后糖皮质激素降至6mg/d。治疗1个月后患者皮损明显好转，未见糜烂面及新发红斑（见图1b）；治疗后6个月，皮损基本消退，遗留色素沉着（见图1c）；目前随访第12个月，遗留少许色素沉着，未见新发皮疹。

图1 a.RTX治疗前，躯干仍有较多红斑、结痂；b.RTX治疗后1月，糜烂面基本愈合，结痂已基本脱落；c.RTX治疗后半年，皮损基本消退，遗留色素沉着

病例2，患者，男，38岁，患者诉2020年2月出现口唇水疱，口腔黏膜糜烂伴疼痛，当地医院考虑“药疹”后予“甲泼尼龙针40mg”治疗后好转出院。2020年4月不明诱因头皮出现红斑、水疱伴痒痛，后逐渐累积全身皮肤、口腔黏膜、眼结膜等，遂于5月至本院就诊，完善病理检查后明确诊断“寻常型天疱疮（PV）”，先后于本院分院及本部予甲泼尼龙60mg/d（2周）、80mg/d（1周），累计环磷酰胺1g治疗后虽无新发水疱，但原发皮损无好转，糜烂渗出仍明显。专科查体：头皮、颜面、口腔、舌、躯干、四肢及外生殖器可见多处红斑、糜烂面，少部分结痂，少许痂皮已脱落，皮损以颜面、口腔、胸部为重（见图2a）。PDAI活动性损害评分为72分。遂完善抗桥粒芯蛋白抗体检测、淋巴细胞计数及肿瘤标志物、病毒、肝炎、结核、真菌等检查排外肿瘤及相关感染后加用RTX，采用类风湿案（1000mg/次，在第0天和第14天各使用1次），并予治疗前甲泼尼龙20mg/次，枸地氯雷他定1片防止出现过敏反应，开始时糖皮质激素剂量为60mg/d，后糖皮质激素快速减量，6个月后降至6mg/天，8个月时降至每天4mg并维持至今。患者皮损于1月后好转（见图2b），6个月后皮损基本消退（见图2c），遗留部分色素沉着。

图2 a.RTX治疗前，颜面、躯干、口腔等多发红斑、糜烂；b.RTX治疗后1个月皮损明显好转，除口腔唇黏膜外其余糜烂基本愈合；c.RTX治疗后半年，皮损基本消退，遗留部分色素沉着

2例使用大剂量糖皮质激素及免疫抑制剂治疗效果不佳的重度天疱疮患者在使用糖皮质激素联合RTX治疗后取得了很好疗效，PDAI活动性损害评分、CD20

+B淋巴细胞计数、血清Dsg1抗体、Dsg3抗体监测见图3、图4、图5、图6。

图3 PDAI活动性损害评分随时间变化

图4 流式细胞仪检测CD20+B淋巴细胞随时间变化

图5 抗Dsg1抗体滴度随时间变化

图6 抗Dsg3抗体滴度随时间变化

2 讨论

天疱疮具有遗传易感性，由T淋巴细胞和B淋巴细胞共同驱动产生自身免疫反应。在免疫反应中，抗原呈递细胞呈递特定的Dsg肽并活化自身反应性T细胞，这些CD4+自身反应性T淋巴细胞能特异性识别Dsg分子并产生IL-10，同时驱动B细胞活化产生Dsg特异性抗体，即抗桥粒芯蛋白抗体（抗Dsg1抗体和抗Dsg3抗体）[1]，其特异性结合角质形成细胞间的桥粒芯蛋白，诱导棘层细胞松解，进而形成表皮内水疱。在采用系统性糖皮质激素治疗前，天疱疮患者发病两年内几乎是致命的，1950年代初期应用糖皮质激素后该病的1年死亡率从75%降至30%以下[2]，1980年代辅以免疫抑制剂治疗后，其1年死亡率再降至5%左右[3]。虽然效果显著，但糖皮质激素和免疫抑制剂发挥治疗作用主要依靠广谱免疫抑制，对机体包括细胞免疫及体液免疫在内的整体免疫系统进行打击，缺乏针对性，容易复发和发生难以控制的感染。且糖皮质激素和免疫抑制剂本身具有较多副作用，包括心血管疾病、糖尿病、消化道溃疡、股骨头坏死、骨髓抑制、致癌等，近几十年绝大部分患者死于其治疗后的严重并发症，而非疾病本身[4]。

利妥昔单抗（RTX）是一种人鼠嵌合型抗CD20单克隆抗体，可通过直接凋亡、细胞介导的细胞毒性、补体介导的细胞毒性等途径导致血液、淋巴结、脾脏及骨髓中的CD20+的前B、初始B细胞的溶解凋亡[5]，从而间接清除产生自身抗体的浆细胞。RTX最开始被许可用于B细胞相关恶性肿瘤，后被批准用于自身免疫性疾病如系统性红斑狼疮、类风湿关节炎等[6]，近年来国外多项研究表明其在天疱疮的治疗中疗效显著。Pedram医生等[7]使用单疗程RTX联合糖皮质激素及免疫抑制剂治疗18名难治性天疱疮（即应用足量糖皮质激素和（或）免疫抑制剂仍有新发水疱者），发现使用RTX后自身免疫抗体下降，糖皮质激素相关的不良反应显著下降，CD20+B细胞下降后在第二次随访时恢复，提示RTX治疗难治性PV似乎是有效和安全的。Joly教授等[8]在法国进行的一项前瞻性、多中心、平行组、开放的随机试验将90名初诊天疱疮患者分为试验组和对照组，试验组采用小剂量糖皮质激素联合RTX治疗，试验组单独使用糖皮质激素，结果显示，一线使用RTX联合短期泼尼松治疗比单独使用泼尼松更有效，不良事件更少。Vinay博士等[9]回顾比较了29名初诊（早期）及复发（晚期）的天疱疮患者采用RTX治疗的疗效发现两组的危险比有统计学意义。众多研究成果及报道表明，RTX作为新兴疗法在天疱疮治疗中具有很大的应用价值，美国和欧盟先后批准其作为一线治疗药物用于中重度天疱疮患者，也促使了其在国际上被建议用于中重度PV的一线治疗[10]，国内专家建议也提出将RTX用于天疱疮[11]。

国内有关RTX治疗天疱疮的研究有限，近期相关报道有常远等回顾分析了北京大学第一医院（2008～2017）年53例天疱疮采用RTX的治疗效果，患者中大部分为复发难治性天疱疮，其中12例发生严重不良反应，2例患者死亡，总体CR率为71.7%[12]。杨宝琦等[13]总结了山东省人民医院（2013～2019）年RTX治疗的6例天疱疮患者，6例患者中停止治疗后完全缓解2例，治疗中完全缓解3例，出院后因肺部感染死亡1例。本研究中RTX治疗的2例PV患者均系初治，经大剂量糖皮质激素辅助免疫抑制剂和（或）免疫球蛋白后病情改善不明显，PDAI评分均＞25分，属于难治性重度天疱疮[10]。采用类风湿方案注射RTX后病情得到快速控制，随访PDAI评分如图3所示，目前均已达到临床完全缓解，仅小剂量糖皮质激素维持治疗。2例患者治疗前除天疱疮病情外无其他脏器疾病及严重感染、免疫抑制等情况，从治疗开始随访至今未发生明显不良反应。流式细胞仪检测CD20+B淋巴细胞显示均在1个月左右快速降至0，病例1在12个月后开始有恢复趋势，病例2在9个月时仍为0（见图4）。国外文献报道RTX注射后B细胞在（6～9）个月开始重建，但在2年时仍处于较低水平[5]，有国内学者研究报道B细胞（6～9）个月时开始缓慢上升，9年时恢复至正常水平[12]，笔者后期会持续跟进患者的B细胞检测计数。ELISA检测天疱疮抗体（见图5、图6），血清Dsg1抗体治疗后4个月后二者均转为阴性，病例2抗Dsg3抗体从5个月后至今检测为阴性。病例1抗Dsg3抗体在6个月时转为阴性，在7个月时发现Dsg3抗体有升高迹象，近4个月检测中持续阳性并有升高趋势，口腔有少许淡红斑，余未见新发红斑、水疱，与一些国外报道一致[5]。为了预防复发，相关人员将糖皮质激素从6mg/d微调至10mg/d，口腔有少许淡红斑逐渐消退，交代患者规律随诊观察。

本研究介绍了本院成功应用RTX治疗的2例病例，随访时间在9个月以上，疗效显著，后期仍需要随诊观察长期疗效和不良反应，并复习了相关国内外文献，长期使用较大剂量糖皮质激素和免疫抑制剂治疗天疱疮常并发诸多并发症，且长期使用较大剂量糖皮质激素也导致天疱疮皮损愈合慢。RTX在中重度天疱疮的治疗中显示出其独特优势，能快速控制病情并减少糖皮质激素的用量，值得在国内患者中推广使用。