保山市缅籍人员艾滋病防控政策实施效果评估

胡安艳，董贤雅，李正旭，安 丽，杨晓娟，赵彩佐，李红梅，马 强，张 腾

（1.保山市疾病预防控制中心，云南 保山 678000；2.保山中医药高等专科学校，云南 保山 678000；3.昆明医科大学公共卫生学院，云南 昆明 650500）

保山市位于祖国西南边陲，与缅甸山水相连，风俗文化相通，边境线168km，通商口岸和边民小道较多，因此历史以来，保山地区一直是缅籍人员输入的重要地区之一。近20年，外籍人员就医、务工、跨境婚姻、毒品等问题与缅甸艾滋病高发[1-3]相互交织，增加了保山等边境地区艾滋病输入的风险。由于艾滋病防控是一项系统工程，因而保山市在外籍人员HIV/AIDS防控上也逐步针对性的出台政策开展防控，截至目前，云南省未见对防控策略实施后的相关评估。因此，笔者通过保山政策出台前后对现有的能统计到的缅籍人员艾滋病相关指标进行探讨，为下一步完善外籍人员精准防控提供科学依据和建议。

1 资料与方法

1.1 资料来源 缅籍HIV/AIDS随访管理信息源于“中国疾病预防控制信息系统”的子系统“传染病监测系统”，现住址为保山市缅籍的“实验室诊断病例”和“临床诊断病例”，剔除了由疫情人员删除、未通过审核、未符合国家诊断标准的病例，因报告的病例均来自缅甸，本研究对象均为缅籍HIV/AIDS；检测信息仅源于缅籍婚姻人员的监测检测情况。

1.2 防控策略 2011年开始保山市将缅籍艾滋病防控工作纳入政府责任目标考核（要求缅籍人员HIV检测率要达到85%以上）；2016年出台了《保山市外籍人员艾滋病方案》，根据防控政策变化，工作分为三个实施阶段，2011年以前为第一阶段，（2012～2016）年为第二阶段，（2017～2020）年为第三阶段。

1.3 统计学分析 采用Excel 2007软件对数据库进行整理，用SPSS 19.0进行统计学分析。采用描述流行病学方法对（1998～2020）年现住址为保山市的缅籍 HIV/AIDS 病例资料进行分析。率及构成比的比较采用X2检验，P＜0.05 为有统计学意义。

2 结果

2.1 缅籍报告基本情况 保山市于1997年监测到首例缅籍HIV感染者，截至2020年底，累计报告现住址为保山市的缅籍HIV/AIDS 病例共计1 173例，其中HIV 感染者1 007例 （85.8%），AIDS 患者166例（14.2%），每年病例数都有增加，2020年疫情因素境外人员减少，报告病例数随之减少，见图1。

图1 历年报告现住址为保山市的缅籍HIV/AIDS变化趋势图

2.2 三个阶段病例人口学特征 不同时间段报告病例均以腾冲和龙陵报告较多（84.6%）；2011年及以前，报告女性稍多于男性（1.16∶1），2012年以后报告女性稍低于男性（1∶1.1；1∶1.3）；前两个阶段年龄均以（25～49）岁为主（分别占83.7%、80.8%），后一阶段以（25～39）岁为主，占60.3%，其次是（15～24）岁，占23.4%；职业均以农民为主（81.9%） ；已婚有配偶为主（61.5%）；小学及以下文化程度为主（84.5%）；感染途径以性传播途径为主（79.6%）；2011年及以前样本来源主要为检测咨询（18.5%）、孕产期检查（15.1%）、出入境人员体检（14.3%），（2012～2016）年主要为其他就诊者和术前检测（37.6%）、羁押/劳教戒毒（24.0%）、孕产期检查（13.3%）；（2017～2020）年主要为出入境人员体检（36.9%）、其他就诊者和术前检测（23.4%）、孕产期检查（12.2%）。详见表1。

表1 1998－2020年云南省保山市报告缅籍HIV/AIDS人口学特征

2.3 效果分析

2.3.1 缅籍婚姻人员HIV检测情况分析 因无法获得缅籍人员在境内的规模，本研究仅就缅籍婚姻人员HIV检测情况进行分析。2011年开始已将缅籍婚姻人员HIV检测率纳入政府责任目标考核，但是各县市区上报数据及时性、完整性、准确性不够，现有的完整数据从2015年开始。从表2可以看出，检测率从2015年的66.8%提高到了2020年的91.9%，差异有统计学意义（X2趋势=5 658.362，P＜ 0.001）；2015年到2020年检出阳性率从1.5%下降到1.0%，不同年份间阳性检出率差异有统计学意义（X2趋势=10.403，P＜0.001），但依然较高。

表2 保山市2015—2022年缅籍婚姻家庭成员HIV检测情况统计表

2.3.2 管理指标分析 截至2020年底，报告的1 173例缅籍HIV/AIDS中，曾经做过1次或以上CD4淋检查者占 45.9%，其中，2011年及以前为47.2%，（2012～2016）年为59.2%，（2017～2020）年为31.8%，差异有统计学意义（X2=58.413，P＜0.01），两两比较，差异均有统计学意义（调整P＜0.017），即（2012～2016）年 CD4淋检测比例最高，（2017～ 2020）年最低。涉外婚姻家庭HIV感染者/病人做过1 次或以上CD4淋检测率为98.0%（230/234）；配偶/固定性伴检测比例62.3%，2011年及以前最高为85.0%，（2012～2016）年为55.6%，（2017～2020）年为55.2%，差异有统计学意义（X2=32.283，P＜0.01），两两比较，除（2012～2016）年与（2017～2020）年两阶段配偶/固定性伴检测率差异无统计学意义以外（X2=0.006，P=0.983＞0.017），其余两两比较均有差异（调整P＜0.017），即2011年及以前配偶/固定性伴检测率高于后两个阶段；配偶/固定性伴检测阳性率28.8%，差异有统计学意义（X2=8.986，P＜0.05），两两比较，除2011年及以前与（2017～2020）年两段配偶/固定性伴检测阳性率差异有统计学意义以外，其余两两比较差异无统计学意义（调整P＞0.017）；累计治疗的234例感染者/病人均为涉外婚姻家庭成员，累计治疗比例为19.9%，其中，2011年及以前最高为24.7%，（2012～2016）年为22.7%，（2017～2020）年为12.5%，差异有统计学意义（X2=21.210，P＜0.001），两两比较后，前两个阶段治疗率差异无统计学意义（X2=0.441，P=0.507），第一阶段、第二阶段和第三阶段比较差异均有统计学意义（X2=19.624、13.857，P＜0.001）；即第三阶段抗病毒治疗比例持续下降，低于前两个阶段；治疗脱失率49.9%，2011年及以前最高为62.0%，（2012～2016）年为52.9%，（2017～2020）年为16.3%，差异有统计学意义（X2=28.218，P＜0.001），两两比较后，前两个阶段治疗率差异无统计学意义（X2=1.546，P=0.214），第一阶段、第二阶段和第三阶段比较差异均有统计学意义（X2=27.541、17.429，P＜0.001），即第三阶段抗病毒治疗脱失比例持续下降，低于前两个阶段，详见表3。

表3 1998－2020年云南省保山市报告缅籍HIV/AIDS随访CD4检测、配偶检测及ART情况

2.3.3 行为改变分析 截至2020年底，1 173例缅籍HIV/AIDS中，完成首次流调安全套使用信息收集的共有501人，在报告前坚持使用安全套的比例为14.8%，坚持随访干预1年后196人在随访，坚持使用安全套的比例为92.3%，坚持随访干预2年后161人在随访，坚持使用安全套的比例为95.7%。不管在哪个阶段，随着随访干预时间的延长，HIV/AIDS坚持安全套使用比例均得到较大提升，后两个阶段干预2年后坚持使用安全套比例达到100%。见表4。

表4 随访管理缅籍HIV/AIDS干预前后不同随访时段最近3个月坚持使用安全套情况

3 讨论

从监测检测情况来看，出台后缅籍婚姻人员HIV检测率不断提高，虽然不能获得缅籍人员总的规模数和缅籍人员的HIV检测率，按照外籍艾滋病防控政策的要求，缅籍人员的HIV检测面也逐步扩大，阳性检较高，虽然有所下降，有一定的防控成效，但仍然不能放松监测和病例发现工作。从23年的缅籍人员的检出报告来看，2011年及以前检出的阳性者以女性较多，过后逐步过渡为男性稍多于女性，考虑为保山市于2009年、2011年借助项目开展了涉外婚姻人群规模调查、HIV动员检测、阳性者的关怀治疗工作，而涉外婚姻家庭98%以上为娶缅籍媳妇，因此2011年及以前发现了更多的女性感染者/病人。2012年云南省出台了关于进一步规范医务人员主动提供艾滋病检测咨询服务（PITC）工作的通知，保山市各医疗机构根据PITC防控策略，对到保山市经商、务工、生病住院等缅籍人员主动开展HIV检测咨询服务，2016年防控方案出台后，出入境检测机构也强化了对上述入境人员的体检，而经商、务工人员又以男性较多，因此检出的男性病例稍多于女性；从样本来源也可以看出，一开始主要开展涉外婚姻人群的艾滋病防治宣传、检测，专题调查、怀孕婚检时对其强化了HIV检测，增强了主动咨询检测的意识，阳性者主要来自检测咨询、孕产期检查、出入境体检。从2012年开始到2016年，医疗机构加强了PITC工作以后，感染者/病人主要来自医疗机构就诊者。2016年防控方案出台以后，按照全面监测检测的要求，各部门履职尽责，出入境强化了对缅籍人员的艾滋病检测、医疗机构进一步扩大监测检测范围，因而出入境体检和医疗机构被动检测均检出了较多的缅籍感染者/病人。

分析结果显示，三个不同阶段CD4淋巴细胞计数检测比例均有差异，以第二阶段较高，第三阶段最低，配偶检测率以第一阶段较高，后两个阶段均较低，而且相对稳定。这可能是由于2011年及以前主要对涉外婚姻人群开展检测检出感染者和病人后，开展专项调查的同时及时对配偶/性伴也开展了检测，因此，配偶/性伴动员检测率较高，这一时期配偶阳性率也非常高，高达38.5%，可能与缅籍媳妇HIV感染率较高[4、5]，加之配偶间防控措施落实不到位有关。到了第二阶段以后，配偶/性伴动员检测率逐渐下降，可能与样本来源有关，二三阶段显示更多的感染者/病人来自医疗机构就诊者、出入境人员体检、羁押/劳教戒毒，而这部分人检出后多数遣返回国，在境内的人员居所不固定，随访管理困难，因此，配偶检测率一路下滑，但配偶阳性率持续下降，考虑为近年来对涉外婚姻人群开展宣传教育、动员检测的同时增强了中国籍配偶的艾滋病防控意识，安全套使用率较高，从而减少了配偶的传播，表明缅籍配偶家庭随访管理工作成效显著。除第二阶段CD4淋检测率稍高一点外，也是呈现下降状态，可能与获得CD4淋检测服务的人员主要是涉外婚姻家庭成员（CD4淋检测率98.0%）有关，随着全面监测检测工作的开展，出入境体检和医疗机构就诊者医疗机构就诊者和出入境人员体检检出阳性的增加，后续随访管理服务尚未跟上，导致CD4淋检测管理指标下降。

本研究中接受抗病毒治疗者均为在中国长期居住有稳定住所的缅籍媳妇/女婿，总体上缅籍感染者/病人累计接受抗病毒治疗比例较低，低于德宏州的28.5%[6]，且治疗比例逐渐下降。因后期大多数通过出入境人员体检、医疗机构被动检出者、羁押/劳教戒毒等其他形式检出后没有详细现住址和联系方式均未得到治疗。在治疗中，开始的脱失比例较高，这可能是由于缅籍媳妇/女婿一开始对抗病毒治疗认识不足，或者由于感染HIV后被迫多次更换家庭带来的脱失，随着时间的推移，治疗感染者/病人的家庭逐渐稳定下来，治疗者的依从性不断提高，因此，脱失率不断下降，这也是防治工作取得成效的一个表现。

从感染者/病人的行为改变来看，本调查中能坚持接受干预随访服务的人群基本为缅籍媳妇/女婿，可以看出，无论在哪个阶段，随着随访干预时间的延长，坚持使用安全套比例均得到较大提升，提示感染者/病人随访干预服务工作有效，也有效降低了配偶间的传播，与配偶阳性率下降结果一致。

综上所述，保山市2016年外籍感染者/病人防控方案出台后，通过“三加强、一推进，六个全面”工作措施的逐步落实，各部门履职尽责，不断扩大监测检测后，在感染者/病人发现方面发挥了很大作用，检测出较多的缅籍感染者/病人，但通过出入境体检检出和医疗机构就诊者检出的这部分人流动性大，检出后可能遣返回国，也可能在中国境内继续打工，居所不固定，语言不通，宣传教育难于开展，加之社会歧视，政策的不完善，检出的感染者/病人得不到规范的抗病毒治疗，很难对其进行跟踪服务及有效管理，CD4淋检测、配偶/固定性伴检测、抗病毒治疗工作等都没有得到充分落实，羁押/劳教戒毒检出者也限于政策的限制，未得到有效管理治疗，只有缅籍媳妇/女婿得以较好的随访管理。因此，在下一步的全面随访管理方面不仅限于涉外婚姻家庭，对于在中国境内检出的缅籍感染者/病人提供后续随访服务措施有待进一步加强，需要探索长效的管理机制，可以考虑根据实际情况试行分类管理。对于合法长期居留的缅籍感染者，要按照对中国籍的随访管理要求开展医学随访，对于临时入境的缅籍感染者/病人，提供阳性告知，尽量提供跨境服务转介或者提供境外服务机构信息，属于“三非”人员的，将信息通报当地公安机关进行处置。