核心素养视阈下抛锚式教学模式在骨科临床医学教育中的应用探索

黄文

南华大学附属第一医院创伤骨科，湖南衡阳 421001

临床医学教育是医学生把既往理论基础与诊疗实践结合的良好契机，是培养学生临床基本操作能力的重要环节。随着骨科专业的发展，学科内容越来越多，而授课学时较短，再加上社会竞争压力严峻，高年级临床医学生倾向选择考研，这在一定程度上缩短了实习时间。另外，由于临床带教老师过于注重手术操作疗效，而忽略了发病机制、诊断鉴别等问题。鉴于此，要探究一系列适合高年级医学生骨科临床实习的教学方法。抛锚式教学模式（anchored instruction）是带教医师指引学生从问题入手，通过对各种临床病例进行诊疗、讨论，强化临床教学的效果。这种新的教学模式强化了对骨科临床基本技能的锻炼，突出了对医学生临床医疗思维的培养，革新了以“教”为主的“填鸭式”教学模式，有针对性地培养了医学生的实践操作能力、自主学习能力等。为了提高骨科临床医学教育效果，该科室选取2018年9月—2019年9月骨科临床医学系学生100名，对核心素养视域下抛锚式教学模式在骨科临床教育中的应用疗效进行分析，现报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选取骨科临床医学系学生100名，随机分为对照组（传统教学）与研究组（抛锚式教学），各50名。对照组男35名，女15名；研究组男30名，女20名。两组学生一般资料对比，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。带教老师均具备护师及护师以上资格，有一定教学经验。

1.2 教学内容

1.2.1 教学大纲为准 骨科实习生是高年级的医学生，通常根据大纲内容讲授为主，包括骨科概论中的诊断要点、骨折治疗及并发症、临床检查中骨与关节检查法的具体操作等，如正骨手法的要领、骨折、脱位的临床治疗方法[1]。

1.2.2 培养临床思维能力 临床医学生大多已经使用了课本讲授的模式，关于疾病的认识主要是从病理、诊断、病因、临床表现等思维模式[2]。由于缺乏横向思维，不能深入剖析相关内容，因此在教学活动中要实现多学科的交叉，将影像学、解剖学与神经学等结合起来，对学生开展有针对性的引导，切实培养其横向思维，从而提高学生的临床实践能力。

1.3 方法

对照组采用传统教育模式。进入骨科临床实习的学生，虽具有一定的理论基础但临床实践经验不足，未能把理论与实践紧密结合起来，通过围绕病例为基础，学生为主体，借助临床实际病例培养学生的临床思维，进一步深化学生的感性认识[3]。同时上课前准备CT、X线片及MRI等相关病例资料。在观察反思的过程中，学生能围绕之前学习过的理念、知识等，对新经验展开反思，探究理论与实践的相关性，科学梳理认识活动与结果的关系。在这期间，教师首先采用以讲义为导向的教学法（lecture based learning,LBL），让学生置身于复杂的临床情境中，依托学生的自主探究与合作来解决问题，培养其解决临床问题的技能[4]。

研究组采用抛锚式教学模式。抛锚式教学法是一种新型的教学模式，主要是以建构主义教育理论为基础，突出要从教师为中心转变为以学生为中心，依托真实问题，旨在让学生在真实的问题背景中主动学习、生成学习，并借助镶嵌式教学及合作学习，亲身经历目标提出到完成的全过程[5]。在教学活动中，学生所面临的真实问题及事件就是“锚”，而这些问题的确定则比喻为“抛锚”。在这种教学活动中，学生能主动参与到知识体系的建构中，教师作为意义建构的辅助者，合理设计整个教学活动，并予以总结和讨论。在课前，教师通过设计出多个论题，予以集中讨论，每个论题都包括多个知识点，带有很强的逻辑性，不能简单得出结论。通过让学生结合自身的兴趣爱好自主选择论题；课后，通过数据库、图书馆、网络等渠道收集资料[6]。

教学前，对带教老师开展“抛锚式”教学法的集中培训，1次/周，共4次。带教老师确立问题（设立抛锚点），选择与学生当前学习主题相关的问题当作主要内容，学生根据这一“锚”进行准备，如预习教材“骨与关节疾病”的相关章节、查阅相关资料，做好理论知识的预习工作，在无带教老师的带领下，认真梳理病史，开展相关检查并做好记录[7]。在抽象概括阶段，对自身的临床经验进行概括与归纳，每位学生能用多媒体课件向同伴展示自己的观点，结合交流主题进行问答，通过辩论交流的活动展示相关概念。在实践运用阶段，进一步检验上一阶段形成的概念，对患者开展系统诊治，并撰写住院病历。在查房中，学生根据病历资料向其他学生阐述病史、护理问题、后续检查等。查房结束后，结合学生的报告内容，由小组同学进行纠正补充。

1.4 观察指标

实习结束后，对两组学生开展理论贮备、实习生素质及临床技能的考核，考核分为理论与实践两个部分。理论考核包括主观题与客观题两个部分，满分为100分；实践考试主要由鉴别诊断、问诊、病历书写、治疗方案、阅片等组成，满分为100分[8]。

1.5 统计方法

采用SPSS 19.0统计学软件进行数据分析，符合正态分布的计量资料的表达方式为（±s），组间差异比较采用t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

与对照组相比，研究组的理论成绩和实践成绩较高，差异有统计学意义（P<0.05），见表1。

表1 两组学生考核成绩比较[（±s），分]

表1 两组学生考核成绩比较[（±s），分]

组别理论成绩实践成绩对照组（n=50）研究组（n=50）t值P值88.1±3.2 93.4±3.5 7.903<0.001 89.1±2.4 95.2±2.9 11.459<0.001

3 讨论

3.1 与传统教学模式的对比

该研究结果显示，研究组考核成绩高于对照组（P<0.05），说明抛锚式教学模式有显著优势。同时，经过一段时间的临床观察时间，发现该模式能有效调动学生的内在学习动机，充分发挥学生的主观能动性，有助于培养其独立思考能力、团队协作能力等综合素养[9-10]。抛锚式教学法的理论基础源自于建构主义学习理论，这一理论提出知识是通过学习者进行自主建构得来的。在同伴的帮助下，依托学习资料进行有意义的知识建构[11]。所以，建构主义学习理论明确“协作”“意义建构”“情境”“会话”是学习的四大要素，要求学生有意识地实现知识的自主建构，而并非是被动地接受知识灌输。

抛锚式教学模式是教育者在教学活动中，为学生创设真实的学习情境，通过学生间的合作交流，让其主动参与到学习过程中，亲历知识的习得过程。在整个教学活动中，教育者通过为学生创设真实的事件或问题情境，也就是所谓的“锚”，建立并确定与所学知识相关的问题及事件（即“抛锚”），因此抛锚式教学也被称为“情境性教学”或“案例式教学”[12]。抛锚式教学包括问题提出、创设情境、协作学习、独立探索等环节构成，这与传统教学存在以下差异：①从原来的教师为中心转变为以学生为中心；②根据教材内容创设真实的问题情境[13]。在这一教学活动中，学生作为知识体系的主动建构者，教师负责整个教学活动的设计、讨论及总结工作。抛锚式教学是学生适应日常生活、自主提出问题、解决真实问题的关键途径，而基于核心素养视阈下抛锚式教学模式，符合骨科临床教育的需要。

3.2 教育模式变革的必要性

长期以来，我国医学教育沿用LBL模式，在课堂上，教师尽可能多地把知识传授给学生，导致学生始终处于被动接受知识的地位，学习主动性不足，在一定程度上影响了学生主体作用的发挥[14]。现代知识体系涉及的内容较多，课堂讲授难以满足学生的个性化学习需求，而信息技术为学生的学习建构搭建了良好平台，当前学生能根据多元化渠道获取知识，确保学生后续学习活动的顺利开展。因此，教育改革要侧重培养学生的学习的主动性与积极性，突出学生的主体作用。

基于核心素养视视阈下抛锚式教学模式弥补了上述不足，该方法能让实习生积极参与、主动思考、主动学习，有助于更好地参与到知识体系的建构中。在学习结束后，实习生能及时发现自身的不足，强化了师生之间的互动。在见习过程中，骨科实习生都能接受良好的教学管理，革新了当前临床教学方法的滞后性，符合当前医学教育的个性化要求。抛锚式教学法要求学生解决见习中存在的问题，通过在骨科临床教育中应用抛锚式教学模式，对学生的理论成绩、实践成绩等进行了比较，发现该教学模式有以下优势：①激发了学生的学习兴趣[15]。教师通过为学生建构真实的学习情境，为其后续的学习活动奠定基础，能更好地激发其兴趣，让学生乐于探索。②培养了学生的交流协作意识。通过组织学生相互提问、讨论，有助于团结协作精神的培养，为医学生临床实践能力的培养奠定了基础。③健全了教师的知识体系。在这一教学模式下，教师的角色发生了转变，由知识传授者转变为了问题的引导者，这既要求学生具备扎实的知识储备，又要了解与学科相关的研究动态，进一步实现预期的教学效果。

3.3 抛锚式教学法在骨科教学中的运用

骨科教学内容具有很强的抽象性，难点较多，导致学生学习兴趣不高。通过在临床见习中应用抛锚式教学模式，能调动学生的学习积极性，让其在业余时间搜集相关资料，梳理相关知识点，进一步提高学生的问题解决能力。另外，医学生在搜集文献资料的过程中也培养了其临床思维能力、团结协作能力及科研能力[16]。

临床教学是一种常见的教学活动，旨在促进实习生把理论与实践结合起来，培养其实践操作能力，积累临床经验，是临床教育的关键，对于即将步入岗位的医学生有重要作用。临床教学是集中展示、促进临床思维方法应用的主要方式，其科学性与先进性直接关系到后续教学的效果。但根据既往临床报道，传统的带教老师被动接受的“填鸭式”教学效果并不理想，究其原因，主要体现在以下方面：①因为见习前并没有补充理论知识，学生难以通过单纯的讲解深入理解知识。②传统的教学方式未能充分发挥学生的主体作用，缺乏学习积极性。③“灌输式”教学不利于学生逻辑思维能力的培养，实习生未能检验自身理论体系中的错误及不足。

抛锚式教学包括创设情境、问题提出、独立探索、合作学习及效果评价等，其中“抛锚”是教学的重中之重，也就是问题提出，这能引导学生积极思考。在确定问题之后，即“定锚”后，奠定了整个教学基调，临床教学问题的提出要根据具体的教学大纲，切实调动学生的内在学习动机。在骨科见习前，教师要及时告知学生见习要求及所要讨论的问题，并向学生介绍相关学习资料、学术网站等[17]。见习前，学生要对相关要求有一个了解，根据理论复习的内容，围绕知识载体，有针对性地培养学生的独立思考能力。在见习过程中，小组学生通过集中讨论病例，并进行修正，这能深化学生对见习病种研究进展的认识。最后，教师要鼓励学生开展自我评价，从而更好地补充见习内容。

3.4 抛锚式教学法对教师的要求

抛锚式教学法对教师的要求比较高，除了完成临床工作外，还要系统地认识自己所教授的内容。在备课时，要翻阅大量文献资料，尽可能多地掌握前沿知识。在讲授过程中，要突出学生思维能力的培养，把握好教学节奏，最大限度提高课堂教学效果。伴随医学技术的深入发展，培养有国际竞争能力的高素质医学人才为医学教育改革提供了方向。抛锚式教学法有助于更好地培养医学生的自主学习能力和学习习惯；整个学习过程是在小组共同协商下开展，提高了团队交流协作能力；在工作情境中开展学习活动，真实体会到工作情境，培养其养成良好的工作态度，而且整个学习活动的氛围比较轻松，因此对理论知识的理解更为容易[18]。

抛锚式教学模式又被誉为“情境教学”，指创设真实的问题情境，学生在解决问题的过程中能自主建构知识体系，进一步实现知识意义的建构。教师作为整个活动的辅助者，在这个教学活动中，应为学生提供一定的帮助。这里的情境是真实的学习情境，因为这种教学是以真实问题为基础的，所以又称为“实例式教学”或“基于问题的教学”。在情境教学活动中，所提出的问题或事件是学生将要完成的真实任务，是带教老师和见习学生关注的热点。通过师生的共同探究，教学是一个系统化的发展过程，这些问题就像一个个锚，强化师生间的交流，让学生自主建构知识体系。

通过这次实践教学得出，在骨科临床教育中应用抛锚式教学模式，在任务驱动中解决实际问题，在做中学，让骨科临床教学模式由以教师为中心转变为基于真实问题情境的教学，进一步强化了医学生对相关知识的理解与记忆，更能培养学生的临床实践能力。但这种过于突出以学生为中心的教学模式，并不是忽略教师的主导作用，实际上，在学生知识的自主建构中，教师的主导作用更为突出，只不过是教师由知识传授者转变为学生学习的指导者。只有协调好“主导”与“主体”的关系，才能充分调动学生的学习积极性，彰显意义建构的思想。

综上所述，现代医学培养模式正在发生变化，新一代的医学生既要具备扎实的理论基础，更要具备良好的临床思维能力。因此，要适当调整现代临床教学模式，真正发挥学生的主观能动性，让其体会到骨科学习的乐趣，从而提高其综合实践能力。骨科教学作为医学教育的重点，在建构主义理论的指导下，抛锚式教学模式革新了教师的教学理念，秉持以学生为中心的思想，让医学生主动建构自身的认知结构，以此推动骨科临床实践教学的发展。整体来看，虽然抛锚式教学模式在骨科临床教育中的应用取得了一定成效，但也存在一些问题，例如抛锚式教学模式对教学资源的投入较大；教学进度不易控制；并非适用所有学生，部分学生并不能适应这种教学模式。教师要结合实际情况，积极探究教学规律，深化教学改革，进一步完善抛锚式教学模式在骨科临床教育中的应用，以此提高医学生的临床操作能力，更好落实“立德树人”的培养目标。