应用PDCA提高医疗质量安全不良事件报告率

陈剑波，江志烽

云浮市人民医院质量控制科，广东云浮 527300

2021年国家卫生健康委办公厅印发的关于国家医疗质量安全改进目标的通知[1]中明确指出医疗质量安全不良事件的定义：在医疗机构内被工作人员主动发现的，或患者在接受诊疗服务过程中出现的，除了患者自身疾病自然过程之外的各种因素所致的不安全隐患、状态或造成后果的负性事件。《国家医疗服务与质量安全报告》显示[2]，我国医疗机构医疗质量安全不良事件发生情况与国际相关数据比较，在识别和报告率上还有一定差距。加强医疗质量安全不良事件报告工作，提高医疗质量安全不良事件的识别和报告率，对于构建医疗机构医疗质量安全文化和学习平台，提升医疗质量安全水平具有重要意义[3]。PDCA循环法是一种质量改进方法，由计划（P）、实施（D）、检查（C）、处理（A）4个部分组成，通过逐级递进，不断循环4个步骤，最终达到优化质量的效果[4]。该次研究将2020年4月—2021年4月PDCA应用至该院医疗质量安全中的不良事件报告率中，探究作用效果。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

该院为云浮地区规模最大的一所集医疗、教学、科研、预防、保健、康复于一体的三级甲等综合医院，编制床位1 200张。根据统计，2019年全年该院共报告不良事件242例，床均不良事件例数为0.20，见表1、表2。

表1 按级别分类[n（%）]

表2 按类别分类

而全国三级公立医院床均不良事件例数为0.24（中位数），且根据相关文件要求，其中药物不良事件上报例数不少于150例，设备耗材类不良事件上报例数不少于75例。对比要求还有较大的差距。

1.2 方法

1.2.1 计划 （1）分析原因。2020年3月该院成立专项质控工作小组，对该院不良事件报告率低进行分析，制订解决方法并实施。

针对该院不良事件报告率低，对全院职工进行问卷调查，并运用头脑风暴法及鱼骨图分析可能的原因。①科室因素：科室主任重视度低；科室未对医护人员实施相关的培训；科室对于不良事件上报未形成主动上报奖励制度。②医护人员因素：缺乏上报意识；工作繁忙；对不良事件认识不到位；担心上报过多的不良事件会对科室有影响；夜间值班医护单独值班，存在侥幸心理；担心上报后被处罚，而选择隐瞒不报。③环境因素：担心导致医患矛盾；没有相应的信息上报系统；担心医疗纠纷。④制度流程因素：目前上报流程较复杂；填报内容较多；医院管理阶层重视程度不够。

（2）确定要因。根据所得原因，制订问卷调查，对临床医护人员及相关行政职能科室负责人进行不记名调查，最终将调查结果进行汇总整理，得出导致不良事件报告率低的主要原因是医院未形成完善的制度、科室未对医护人员实施相关的培训、夜间值班医护单独值班，存在侥幸心理、没有相应的上报信息系统。

（3）明确目标。分析发现，该院不良事件报告率相比全国三级公立医院中位偏低，且在药物和设备耗材不良事件上报例数不达标。对此采用PDCA循环法分析原因，并制定改进措施，以期能达到医院评审标准。

（4）制订措施。针对要因，制订4条改进措施，利用管理学工具一平衡计分卡，见表3。综合考虑4条整改措施的实际可行性，最终汇总确定3条改进措施。

表3 平衡计分卡

1.2.2 实施 ①完善制度。目前医院虽然有关于不良事件的规章制度，但是实际执行效果差，整体运行状况不佳。故该次在原有制度的基础上增加了不良事件主动上报奖励制度。通过出院患者随访、病历查阅、现场检查等监查不良事件漏报情况。对于发生差错后刻意隐瞒、被患者投诉或引发严重不良后果的，予以处罚，科室负责人加倍处罚。对及时上报不良事件人员进行奖励，对迟报、漏报人员进行惩罚，并定期公布不良事件上报情况，同时在科主任例会或质量委员会上进行通报，增强了医院工作人员上报不良事件的积极性。

②组织多形式培训，加强现场指导。改进前该院培训方式单一，培训次数有限。改进后，质控小组组织多种形式的培训，并定期对各个科室进行一对一的工作指导，以便医护人员准确识别不良事件，并及时上报。定期对不良事件漏报率进行总结分析，并对相应的人员予以奖惩，引起重视。

③引入不良事件上报信息化平台。该院于2020年5月底引入“不良事件上报系统”，改进前该院不良事件上报流程复杂，需要耗费大量的人力的问题。改进后，医护人员发现不良事件后，直接通过平台上报，后台自动对不良事件进行反馈、监管，职能部门及质量管理办公室只需登录平台即可查询，且系统能够自动导出数据进行收集、分类、统计。

1.2.3 检查对策 实施后，质控小组成员每月定期对院内各个病区进行质量抽查，并将结果制成表格。

1.2.4 处理 依照检查阶段的反馈记录，发现仍存在覆盖面不足，全员监控不足，监察需耗费大量人力、时间等问题，拟进入下一个PDCA循环加以改进。

1.3 观察指标

①不良事件上报率：由质控小组成员统计改进前后不良事件的种类以及各类不良事件的报告率。②应用效果：比较PDCA法改进前后当事人主动上报、Ⅰ级事件、Ⅱ级事件、床均报告例数。

1.4 统计方法

运用Epidata 3.1对所有的数据加以整理，计数资料以[n（%）]表示，进行χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 PDCA实施前后不良事件上报率比较

经过PDCA循环改进后，该院不良事件报告率相较于未改进之前有显著的提升，差异有统计学意义（P<0.05），见表4。

表4 PDCA实施前后医院不同类别不良事件上报情况比较

2.2 PDCA实施前后效果比较

经过PDCA循环改进后，该院不良事件当事人主动上报率相较于未改进之前有显著的提升，由于未及时上报不良事件导致的Ⅰ级事件及Ⅱ级事件发生率降低，床均报告例数上升。见表5。

表5 PDCA实施前后医院不良事件报告情况比较

3 讨论

近年来，随着医疗服务的不断改革，患者的医疗需求更加多元化，医疗质量的提升不仅为患者的健康保驾护航，也是医院评审的重要参考指标。为了推进医疗质量的形成，有必要采用持续质量改进。医疗安全事件的发生，不仅威胁患者的生命安全，还会导致医患关系恶化，并增加不必要的经济负担[5]。有研究表明，医疗不安全事件中，有部分事件是可以预防的，不良事件的准确上报可以为预防措施的制订提供科学依据[6-8]。但目前医疗安全不良事件主动上报率不高是一个普遍存在的问题[9]。PDCA循环是一种迭代的四步管理方法，即一旦某假设被确定（或否定），便再次循环，反复执行PDCA循环可使用户无限接近既定目标，因此被广泛用于持续改进流程和产品（服务）[10]。

该研究结果可知，采用PDCA循环法对医院医疗质量安全不良事件进行改进后，医院不良事件上报率显著增加，说明PDCA循环法有利于改善医疗安全，构建良好的医疗质量体系，这和李瑶等[11]、高学琴等[12]研究结果类似，上述学者构建了不同的不良事件上报系统，最终不良事件报告率均显著提升。分析该研究所得结果，PDCA循环法首先对该院不良事件报告率进行调查，并通用多种形式对报告率低的原因进行分析验证，最终确定主要原因，并由质控小组根据真因与实际可行性制定改进方案，最终严格执行方案，定期对改进成果进行监测，以确保改进方案按预期进行。在执行改进方案的同时，收集方案执行过程中出现的新的影响因子，并将其作为新的改进目标。通过这种循环的模式，最终该院不良事件报告率得以提升。该研究结果可知，实施PDCA循环后，不良事件主动上报率增加，由于未及时上报不良事件导致的Ⅰ级事件及Ⅱ级事件发生率降低，床均报告例数上升，这和陈娟英等[13]、郭丽[14]研究结果类似，上述学者通过构建护理不良事件管理系统，不良事件的主动上报率提高，不良事件的级别及伤害率降低。分析其原因在于PDCA循环法制订的改进方案，在完善规章制度的同时，增加了人性化的奖惩制度，激发了护理人员主动上报不良事件的信心。同时由于不良事件得以及时上报，各科室能及时发现护理中存在的问题，对于不良事件可能导致的后果制定相应的措施，保障了患者的生命安全，减少了医患纠纷，维护了护理人员的权益，医护人员满意度提升。由此可知，构建医院不良事件上报系统，可以提升医疗安全，提升医疗质量[15-17]。

综上可知，PDCA是一项能够提升医院管理水平的质量管理工具，通过PDCA循环管理有效提升了医疗质量安全不良事件报告率，为科室的质量管理提供良好的借鉴，值得临床推广使用。