复杂性肛瘘挂线术后肛门功能评估的前瞻性队列分析研究*

2021-02-10吴许雄石荣黄娟赵玉楣

中医药临床杂志 2021年12期

吴许雄，石荣，黄娟，赵玉楣

福建中医药大学附属人民医院福建福州 350004

复杂性肛瘘的治疗对于肛肠外科医生是一个巨大的挑战。虽然随着“括约肌切断”术式的不断改良及“保留括约肌”术式的不断创新，复杂性肛瘘的治疗已取得长足的进展，但仍面临高复发率和肛门功能高损伤率的难题。治疗方式的多样性也从侧面反映出目前尚没有一种公认的治疗复杂性肛瘘的金标准[1]。中医切割挂线疗法作为治疗复杂性肛瘘的经典术式，在长期的临床应用过程中，显示了良好的疗效，但也出现不同程度的肛门功能损伤问题。各级医生对于挂线疗法褒贬不一，在适应症选择、手术操作、置线位置、疗效评价标准等方面分歧较大，而分歧的焦点在于疗效与功能的取舍。合理的应用挂线疗法是否会导致肛门功能的高损伤率，是否能达到提高治愈率和保护肛门功能之间平衡，是我们研究的方向。本课题拟通过前瞻性队列研究，观察挂线疗法对肛门功能及术后复发情况的影响，分析挂线疗法的优劣，现将研究结果报告如下。

资料与方法

1 入组标准

①符合2016版美国结直肠外科学会《肛周脓肿、肛瘘和直肠阴道瘘临床诊治指南》复杂性肛瘘诊断标准[2]：累及30%以上外括约肌的经括约肌肛瘘、括约肌上肛瘘和括约肌外肛瘘、马蹄形肛瘘；②年龄在18～65岁；③术前肛门外形与功能正常，无肛门手术史；④排除肿瘤、炎症性肠病所致的肛瘘。

2 一般资料

本课题由福建中医药大学附属人民医院伦理委员会审查通过，收集福建中医药大学附属人民医院肛肠科2020年7月至2021年3月住院患者中符合纳入标准的患者119例。采用前瞻性队列研究的研究方法，以患者是否挂线作为暴露因素，以瘘管复发做为研究终点，分为暴露组和非暴露组。两组病人年龄、性别、术前克利夫兰肛门失禁评分、肛门直肠压力测定各指标经过统计学分析，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

3 治疗方法

将2020年7月-2021年3月于我科住院拟行手术的复杂肛瘘患者纳入课题研究，根据患者的瘘管位置，与括约肌的关系，肛门功能情况，选择适合患者的手术方式：低位肛瘘可选择肛瘘切开、切开缝合、内口粘膜瓣推移、LⅠFT术等；高位肛瘘可采取肛瘘切开挂线、切开旷置、切开置管引流、切开部分缝合、LⅠFT术等。无需强制随机分配手术方式，选择手术方式以患者为中心。以行切割性挂线作为暴露因素，以瘘管复发作为研究终点，分为暴露组（切割性挂线）与非暴露组（非切割性挂线）。根据纳入标准，收集暴露组75例，非暴露组44例。暴露组中，行切开挂线术24例，行低位切开留皮桥高位挂线术46例；非暴露组中，行肛瘘切开术的有11例，肛瘘切除16例，松弛挂线引流术7例，LⅠFT术6例，切开置管引流术3例，切开缝合术1例。手术由高年资主治以上医师完成，由课题研究者审核术者资质。

4 观察指标

4.1 克利夫兰肛门失禁评分（CCF-FⅠ score）采集术前及术后3个月患者克利夫兰肛门失禁评分（CCFFⅠ score）[3]：包括固体、液体、气体、卫生垫、生活方式改变5项，每项根据发生频率评分，共4分，分值越高，控便能力越差。

4.2 肛管直肠压力测定指标采集患者术前及术后3个月肛管直肠压力测定指标：肛管静息压，肛管最大收缩压，肛管括约肌功能长度，初始感觉容量，最大耐受容量等指标。

4.3 术后3个月复发情况参照《中华人民共和国中医药行业标准——中医肛肠科病证诊断疗效标准》[4]肛瘘疗效标准：痊愈：创面愈合、流脓、疼痛、坠胀、瘙痒消失；复发：创面未愈合，或再次出现肛周流脓、坠胀、疼痛等症状。若患者术后3个月内复发，计入复发人数，另行治疗。

5 统计学方法

选用SPSS21.0统计软件对搜集的数据进行处理分析，不同队列的计量资料将采用均数士标准差进行统计描述，先进行正态性检验，符合正态分布者进行 t检验，不符合正态性分布者则采用两组间秩和检验。不同队列的计数资料采用频数（构成比）进行统计描述双向无序的RxC表资料采用卡方检验，单向有序多分类变量（等级资料）采用 Malm-whitneyu 秩和检验或Ridit分析。

结果

1 复发率

本研究共纳入复杂性肛瘘患者119例，其中暴露组75例，复发5例，复发率6.67%；非暴露组44例，复发10例，复发率22.7%。经卡方检验，χ2=6.493，RR0.243 ，95%CⅠ（0.077， 0.766），P=0.011＜0.05。正确的运用挂线疗法治疗复杂性肛瘘，可显著的提高其治愈率，降低复发率。见表1。

表1 复发率

2 肛门失禁评分

本研究暴露组所运用的挂线疗法虽属于慢性切割，未造成严重的肛门失禁（均值为2.01±0.176），但毕竟对括约肌造成一定的破坏，术后3个月肛门失禁评分较术前升高，对肛门控便功能（漏气、漏液、漏便）方面的影响明显高于非暴露组保留括约肌术式（P=0.002＜0.05）。见表2。

表2 肛门失禁评分（±s）

3 肛管静息压

本研究暴露组切割挂线疗法对括约肌损伤，可表现为肛管静息状态压力值下降，术后3个月肛管静息压均值为35.17±11.855，相较于非暴露组保留括约肌手术术后的肛管静息压值，差距有统计学意义（P=0.025＜0.05）。见表3

表3 肛管静息压（±s）

4 肛管最大收缩压

本研究中，暴露组及非暴露组术后3个月肛管最大收缩压较术前有所降低，但两组对比，经独立样本t检验分析，差距无统计学意义（P=0.547＞0.05）。说明切割挂线术虽对括约肌造成一定损伤，但术后可通过其他盆底肌群的代偿和强化，维持其相对正常的收缩及控便功能，与非暴露组术式相比，无显著性差异。见表4。

表4 肛管最大收缩压（±s）

5 肛管括约肌功能长度

本研究中，暴露组肛管括约肌功能长度较术前缩短，与非暴露组对比，经独立样本t检验，差异有统计学意义（P=0.032＜0.05）。提示暴露组挂线术对括约肌的慢性切割，可引起肛管压力，特别是静息压的降低，缩短括约肌功能的长度，影响术后控便功能。

表5 肛管括约肌长度（±s）

6 直肠感觉功能（初始感觉容量最大耐受容量）

6.1 初始感觉容量本研究中，暴露组术后3个月瘢痕形成后，直肠初始排便感觉阈值与非暴露组相似（P=0.444＞0.05），提示括约肌切断与否并未对直肠感觉功能造成严重影响。见表6。

表6 初始感觉容量（±s）

6.2 直肠最大耐受容量本研究中，暴露组术后3个月瘢痕形成后直肠最大耐受容量较术前明显下降，与非暴露组相比，差异有显著的统计学意义（P=0.000＜0.05）。提示手术瘢痕的形成，盆底肌的损伤，可能对直肠的敏感性有一定程度的影响，直肠对粪便的储存功能有所下降。

表7 最大耐受容量（±s）

讨论

肛瘘的理想化治疗在于瘘管的去除或者症状的痊愈，同时保持良好的肛门控便功能。肛瘘沿盆底肌各间隙走形，复杂程度与所涉及的肌群相关。功能的障碍与括约肌的损伤成正比，因此，应用保护括约肌术式治愈肛瘘便成为了肛肠外科医生不断追求的目标。挂线疗法的核心也逐渐倾向于瘘管的引流而非瘘管的慢性切开，使松弛挂线术成为挂线疗法的首选[5]。然而，由于患者诉求、医保政策、医疗环境，医者操作水平等因素，以松弛挂线为代表的诸多保留括约肌手术尚未大范围的普及，很多肛肠外科医生仍倾向选择疗效确切、简便易行的切割挂线术。

慢性切割挂线疗法优势在于对肛瘘的治愈率高：通过橡皮筋将瘘管完全的勒开，使切口自直肠向肛外开放，保证创面最大的引流，提高疗效，避免多次手术导致的瘢痕缺损，影响肛门功能；同时，操作步骤相对简便：低位瘘管切开，高位挂线位置选择瘘管最高点做人造内口，收紧橡皮筋即可，便于推广。我们通过前瞻性队列分析研究发现，运用切割挂线疗法治疗复杂性肛瘘总体复发率为6.67%（5/75），显著低于非挂线组22.7%（10/44）。笔者所在科室有高位复杂性肛瘘病例每年近300例，在国家级名老中医陈民藩教授存体寡损的学术思想指导下，根据患者情况个体化情况应用中医切割挂线术，保持较高的治愈率，其中挂线疗法发挥较大的优势。

肛瘘挂线术，虽有慢性切割瘘管及肌肉的作用，但毕竟造成括约肌的离断，区别只在于断端的距离及切割的长度。理论上来讲，括约肌的切断、无力均会引起肛门功能受损。本研究也发现，复杂性肛瘘应用切割挂线疗法，术后肛门失禁评分，肛门直肠压力测定静息压、肛管括约肌功能长度较术前均有一定下降，与非挂线病例相比较，有显著性差异（P＜0.05），说明切割挂线疗法可能影响患者术后肛门静息状态的闭合功能，对术后肛门精细控便功能存在不同程度的影响，这也是其广受诟病的地方。但是，我们临床中发现，肛瘘挂线切开瘘管及括约肌引起中重度的肛门失禁比例并不高，引起医疗纠纷的原因更多是因为瘘管的复发。本研究也发现，肛瘘挂线术后肛门失禁评分均值为2.01±0.176，分值并不高，且术后最大收缩压相较于非挂线组无明显差异，提示切割挂线术虽对括约肌造成一定损伤，但术后可通过其他盆底肌群的代偿和强化，维持其相对正常的收缩及控便功能。肛门控便功能取决于肛门括约肌功能、盆底肌功能、直肠储存功能（容量和顺应性）、大便性质和神经功能之间的复杂关系。肛门括约肌功能障碍、直肠顺应性改变、直肠感觉功能减退、大便性状异常，或两种或多种上述组合异常均可导致肛门自主控便能力丧失[6]。术后肛门功能失调通常是多因素疾病，任一机制轻度受损或协调障碍一般不会导致大便失禁，因为维持自主控便能力的其他机制通常会起到代偿作用，相较于瘘管的一次性治愈，多次手术所致的瘢痕缺损，肛门畸形更易引起肛门功能的损伤。

本研究中发现，切割挂线疗法术后肛门功能保护良好的病例，关键在于：设计好外部引流切口，保证创面肉芽组织生长，避免切口过深过大，创面迁延不愈导致愈合瘢痕缺损，肛门畸形。根据挂线切割组织多少，选择挂线的位置，松紧度，保证瘘管的切开引流，又不致肌肉断端过大，影响盆底肌代偿功能[7]。后期通过时间的过渡或功能的锻炼，强化未受损的盆底肌功能，有效代偿切开的肌肉功能，恢复原有的肛门功能。中医切割挂线疗法应用原理简单，细节把握困难。切口设计及挂线应用等细节的处理不当，往往造成术后肛门功能失调发生比例虚高，使其应用价值大打折扣。中医切割挂线疗法，对于复发性、多次手术肛瘘，克罗恩病拟行确定性手术等病例，仍有广泛的应用前景，因此，在中医挂线疗法应用过程中，应立足患者本身，结合临床实际，优化术式，寻求理论及疗效的进步，惠及更多患者。