喉癌术后患者气道湿化管固定方法的改良及应用①

王淑云，姜方方，石晏荣，高 静，吴楠楠

(郑州大学第一附属医院， 河南 郑州 450000)

喉切除后气管切开是维持术后通气的重要通道[1]。持续湿化法用于喉切除患者，在痰痂形成、气道黏膜出血、刺激性咳嗽、血氧饱和度均值、降低护士湿化时间方面效果明显高于间断气道湿化法。而湿化管固定相关文献罕有报到，临床中湿化管固定方式不一，有研究显示[2]：普通气管切开患者脱机后未堵管前行持续气道内吸氧时，每小时均需重新固定氧气管。实际临床中发现湿化管更易脱落，湿化管的脱落直接影响湿化效果、污染造瘘口皮肤，引起肺部感染、造瘘口感染、呼吸困难甚至窒息死亡，而标准化气管切开护理准则的实施可以减少致命呼吸损害的发生[3]。因此，本研究旨在探讨喉癌术后患者标准化的湿化管固定方法并分析其临床应用效果，以期为喉癌术后患者标准化护理管理准则提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料

采用便利抽样的方法，选取2018-06～2019-01在河南省某三级甲等医院咽喉头颈外科住院的91例喉癌术后气管切开患者作为研究对象。其中全喉切除35例，半喉切除56例。按入院时间分为3组，“一”形固定组32例，蝶形固定组30例，弹力线固定组29例，“一”形固定组按照常规固定方法固定，蝶形固定组和弹力线固定组采用标准化固定方法固定。研究获得医院伦理委员会审核批准及患者知情同意。3组患者的年龄、性别、疾病种类、合并症，差异均无统计学意义(P>0.05)。纳入标准：①喉癌术后沟通交流无障碍者；②自愿参与本研究者。排除标准：①沟通交流障碍者；②认知障碍或精神障碍者。

1.2 方法1.2.1 成立湿化管固定流程标准化管理小组

成立湿化管固定流程标准化管理小组，共由8人组成，包括护士长，咽喉科医生2人，专科护士4人，硕士研究生1人。护士长负责对小组成员的气道管理相关理论、技能培训及各项工作的协调管理；专科护士及硕士研究负责喉癌术后患者气道湿化、气管切开护理、健康知识宣教、数据资料收集汇总；喉科医生负责喉癌患者气道管理的相关问题处理。所有人员均参加理论技能培训合格后，方能纳入流程管理小组。

1.2.2 湿化方式

3组患者均采用持续微量注射泵法，即使用一次性50mL注射器抽取药液，下接延长管、头皮针(剪去针头)，插入气管内6～8cm，根部弯曲反折用胶布固定在套管外周。研究显示：持续湿化者的最小湿化速度为2～4mL/h，最大则为18～24mL/h[4～6]。本研究泵速根据痰液黏稠度等具体情况调节注射速度，一般为5～10mL/h。同时所有患者均给予常规的翻身、拍背、间断吸痰、给氧，以预防肺部感染、维持正常血氧供给等。

1.2.3 湿化管固定方式

1.2.3.1 “一”型固定组：将湿化管软管前端插入气管内6～8cm，采用宽约一横指的普通医用布胶布将软管固定在气切套管正下方。

1.2.3.2 蝶形固定组：蝶形固定法是对“一”型固定法的改良，分四步，可归纳为一查、二插、三固定、四标识。一查：检查套管口敷料和皮肤，确定敷料无潮湿、固定处皮肤无破损。二插：将湿化管软管前端插入气管内6～8cm。三固定：第1条胶布将软管交叉蝶形固定在距离气切套管口正上方3cm处；第2条胶布“一”型贴在第一条胶布上；第3条胶布软管交叉蝶形固定在患者一侧肩部。四标识：在距离湿化管末端20cm处黏贴湿化管标识。

1.2.3.3 弹力线固定组：弹力线固定法是对蝶形固定法的进一步改良，分四步，可归纳为一查、二插、三固定、四标识。一查：检查套管口敷料和皮肤，确定敷料无潮湿、套管覆盖处皮肤无破损。二插：用消毒后的弹力线在湿化软管7～9cm处打结，将湿化管软管前端插入气管内6～8cm。三固定：将弹力线环绕患者颈部，留取适当长度在颈后打结。四标识：在距离湿化管末端20cm处黏贴湿化管标识。

1.3 评价指标

1.3.1 湿化管全天再固定次数: 给予持续气道湿化并固定湿化管道后，24h内由于各种原因导致重新固定湿化管的总次数，不包括首次固定。

1.3.2 全天再固定总时间:给予持续气道湿化并固定湿化管道后，24h内由于各种原因导致重新固定湿化管所占用的总时间，不包括首次固定。

1.3.3 全天再固定经济支出:指给予持续气道湿化并固定湿化管道后，24h内由于各种原因导致重新固定湿化管所占用的总时间，不包括首次固定。

1.3.4 湿化效果:①湿化满意：气道分泌物稀薄，能顺利吸出或咳出；气道内无痰栓，无结痂，听诊气道内无干鸣音或大量湿罗音；呼吸道通畅，患者安静。②湿化过度：气道分泌物过度稀薄，需不断吸引；听诊气道内较多痰鸣音；患者频繁咳嗽，烦躁不安，发绀严重，血氧饱和度下降及心率、血压等改变。③湿化不足：气道分泌物黏稠，不易咳出或吸出；气道内可形成痰痂；听诊气道内有干鸣音；出现吸气性呼吸困难、烦躁、发绀及血氧饱和度下降。

1.4 统计学方法

采用SPSS19.0统计软件进行处理。针对”一”形固定组、蝶形固定组、弹力线固定组均数比较及各组均数间的比较，采用单因素方差分析，非正态分布资料采用Dunnett T3进行分析，符合正态分布资料采用LSD；用χ2检验进行湿化效果各组间比较，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 不同分组的持续气道湿化患者湿化管固定效果得分比较

3组间全天再固定次数差异显著，其中，弹力线固定组固定次数最少，”一”形固定组固定次数最多。3组间全天再固定总时间虽差异显著，但任意两组间差异均无统计学意义。”一”形固定组组全天再固定经济支出显著高于其他两组，蝶形固定组和弹力线固定组无差异,见表1。

表1 不同分组持续气道湿化患者湿化管固定效果得分比较

2.2 不同分组的持续气道湿化患者湿化效果比较

不同分组的持续气道湿化患者湿化效果差异显著，见表2。

表2 不同分组的持续气道湿化患者湿化效果比较[n(%)]

3 讨论

3.1 喉癌术后患者持续气道湿化管固定亟待标准化

持续气道湿化法的优势已得到业内人士的认可，并广泛应用于临床，但喉癌术后患者分泌物较多，咳嗽、咳痰频繁，湿化导管固定不当极易脱落，本研究发现，湿化管再固定次数高达(9.28±2.59)次/天，与赵小云的研究基本一致[7]。为保证湿化效果，护理人员需要及时固定脱出的湿化管，大大增加了护理人员的工作量和头皮针软管的消耗量、患者的舒适度及满意度；湿化管脱出后如未及时再次固定，湿化液会污染造瘘口敷料和皮肤，增加切口处压疮的风险[8]，不仅有悖于医疗保健政策更不利于患者安全管理[9]。另外，湿化管接触切开处皮肤和敷料后，细菌含量增加[10]，若未湿化管及时更换，极易造成细菌移位，增加医院获得性肺炎的发生率[11]；同时湿化管脱出，湿化液外漏未完全流入气道，也会影响湿化效果，严重时出现呼吸困难甚至窒息死亡。另外， 由于喉癌术后气管套管佩戴时间较长，气道管理是一项长期的护理措施[12,13]，护理管理者不仅要规范护士的专科行为，更应该细化专科措施，提高患者及家属对疾病的掌握能力及应急处理能力，以降低发生不良事件的风险[14]。现有的墨菲氏滴管固定方法，过于繁琐，不易掌握，因此，急需制定一套适合喉癌患者续气道湿化时湿化管标准化的固定方式。

3.2 “一”形固定脱管发生率高且成本较高

临床上常见的持续气道湿化固定方式，主要有“一型固定”、“蝶形固定”。“一”型固定法以套管口为顶点，固定于套管口下端，湿化管入套管段与外段折成锐角，管道易打折，湿化管易脱出，且影响患者舒适，易引起呛咳，软管脱落；此外，该固定法擦拭痰液时，易将湿化软管带出套管外。当患者气道有痰液排出，或者湿化软管脱落后，会浸湿胶布而使胶布的黏性进一步降低，湿化管更易滑脱。若未更换湿化软管或护士操作中的手卫生落实不到位，均会影响院内感染的发生率，更换湿化软管也会增加医疗消耗成本。

3.3 蝶形固定操作繁琐

蝶形固定法以套管口为顶点，固定于套管口上端3cm处，湿化管入套管段与外段折成钝角，湿化管不易脱出和打折，可减少对气道的刺激，同时，也大大减少了因擦拭痰液将湿化软管带出套管外的可能性。但该方法操作较为繁琐，固定时耗时较长，本研究发现蝶形固定组全天总固定时间为(352.33±186.10)s，显著高于一型固定组(278.44±77.80)s和系带固定组(262.76±116.83)s。因此，需进一步探讨更加简化的湿化管固定流程。

3.4 气道湿化管标准化固定流程能减少再固定次数，节约护理成本

标化后的湿化管固定法“弹力线固定法”使湿化管处于一条线上，牢固性更强，有利于减少护士脱管再固定次数，规范护理行为，节省护士时间，湿化管标识能帮助护士快速识别湿化管和氧气管，及时进行固定。研究发现，系带固定法全天在固定次数为3.24±1.480，显著低于”一”形固定组9.28±2.593和蝶形固定组5.03±2.659。从湿化效果上看，弹力线组湿化满意可达96.6%，显著高于蝶形固定组73.3%和”一”形固定组68.8%。

由此可见，弹力线固定组在保证湿化效果的前提下，提高了工作效率，降低医疗成本，可以推广使用，标化后的湿化管固定方法用于喉癌术后患者，也为制定喉癌术后患者标准化护理管理准则提供参考，促进了专科护理质量持续改进和专科发展。