思维导图结合情景演练提高急诊科护理人员创伤急救质量的应用价值①

刘丽娟，马 莹，孟楠楠

(1.安阳市人民医院急诊科,河南 安阳 455000;2.安阳市人民医院事业发展部,河南 安阳 455000)

创伤性疾病为急诊科高发病症之一，呈现出快速进展型、高致死率与高致残率表现。齐梦影等[1]人研究表明，创伤患者急救预后水平与治疗时效性呈正相关，护士能否把控诊疗“黄金”时间，明确就诊优先级则成为了考量急诊护士的关键指标。创伤急诊医学在学科门类上较为特殊，具备工作强度大、情况复杂、高度风险及诊疗时间高度限制的特点，故护士在思维过程上必须进行一定调整，直面问题核心，一切以挽救患者的生命为基准[2]。通过引入思维导图模式，可保证思考的条理性与措施的严谨性。随着当今社会生产方式的不断变革，创伤病症的表现形式也变得愈发多样，如何在面对各类复杂的创伤急救时做出正确的护理决策，则需要于日常训练中不断接触相关病例。情景演练模式则能有效规避临床病种不足的现状，在模拟中反复训练急救护理技能，可为护理质量提升奠定扎实基础[3]。对此，本研究特选取30例急救护士开展思维导图结合情景演练模式训练，探讨其对护理质量提升的有益价值，现报道如下。

1 演练设计与实施

1.1 演练对象

经本院安全伦理委员会审批，回顾性分析2018-01～2019-06急诊科护士作为未实施组(n=30)；2019-07～2021-01急诊科护士作为实施组(n=30)，开展本课题。纳入标准：已连续于本院急诊科工作≥1年；已取得护士执业证并通过本院规培考核；身体健康。排除标准：在研究时段休假时间≥1周；未通过思维导图与情景演练培训；中文表达不流利。未实施组男女分布：5/25；年龄21～28岁，平均(24.51±1.21)岁；培训前理论成绩82～87分，平均(85.69±1.26)分，操作成绩82～88分，平均(86.15±2.14)分；实施组男女分布：6/24；年龄21～27岁，平均(23.96±1.04)岁；培训前理论成绩81～88分，平均(85.34±1.05)分，操作成绩81～86分，平均(85.96±1.97)分。两组基线资料比对(P>0.05)，有可比性。

1.2 演练流程

1.2.1 未实施组:借助电子白板与PPT课件形式进行常规创伤急救技能培训。详细为理论知识：骨折伤、机体各部位创伤及心肺复苏和气道管理内容。选取近期科室最具代表性诊疗案例穿插讲解，以案例为基础教学。结束后总结护理要点，进行创伤急救操作技能培训。详细为清创、胸腔闭式引流、心电监护、气管插管、气道管理及骨折翻身技巧、止血、创伤检查等内容，每周培训一次。

1.2.2 实施组:在未实施组基础上实施思维导图结合情景演练模式，分3阶段：

1.2.2.1 阶段一:创伤急救知识培训：护理部成员应用WPS软件编写创伤急救知识树，清晰明了展现急救重点知识。树木主干为急救创伤，分出一级分支4个，详细为四肢创伤分支、腹部创伤分支、胸部创伤分支与头颈部创伤分支；随后编制二级分支若干个，细化内容包括解剖特点创伤种类与评估、急救护理措施等内容。树木各枝干衔接构成线条、文字展现形式要有所差别，以清晰分辨知识层级。课前一周将知识树以PPT教学课件形式分发给护士。培训时，以树枝衍生的形式，逐级讲解相关理论知识。

1.2.2.2 阶段二:创伤急救思维培养：在第一阶段理论知识培养下，护士已具备充足知识储备，本阶段培养重点为强化其急救思维能力，以理论知识指导实践。由护理部人员应用WPS软件编写急救思维导图。基本编制理念以抢救生命、缓解症状、稳定病情、平安转出为准，急救思维导图见图1。以思维导图为培训基本材料，结合理论知识内容，融入临床案例，培养护士以急救护理思维接诊有效分流患者，处理各类护理突发事件的能力。

图1 急救护理思维导图

1.2.2.3 阶段三:思维导图结合情景演练：在一二阶段培养后，学生可正确利用所学知识，短时间使患者接受到最有效救护，需将理论付诸实践。由护士长组织急救教学组开展情景演练。培训教师首先急诊科典型教学案例导入教学，向护士示范各阶段所执行的规范化护理操作。随后对护士进行分组，4人分设一个创伤急救小组，职能则需分别按思维导图内容安排，A护士负责观察创伤及病情进展，确定患者是否存在生命危险；B护士负责模拟辅助检查过程中病情恶化的应急护理措施干预与施加稳定患者病情的护理干预措施，包括颈部活动限制、导尿、心电监护、吸氧、气道管理等措施；C护士负责血液标本采集，开放静脉通道；血糖测量等措施。D护士负责模拟与患者本人及患者家属交涉，保证A、B、C护士抢救工作能正常进展。四名护士每课时中均承担不同角色，反复练习急救护理技巧。培训教师可需于护士训练中不断以口述形式，模拟各类紧急状况，如：“患者血压迅速下降，患者家属认为是医护救治不当发生冲突”此类问题，评估护士能否进行有效分工，做好内外有效协调。严格按照急诊思维稳控急救状态[4]。于演练结束后，护士与培训教师共同研讨训练及演练中尚存不足，并对出错环节反复训练，于下一次授课时重新考核，培训每周开展一次。

1.3 观察指标

1.3.1 护士评判性思维得分：该简表由彭美慈等[5]翻译引入中国，中译版行信效度检验Cronbach′sα为0.902，重测信效度为0.915，信效度佳。简表详细分为多元思路、自信心、系统化能力、分析能力、求知欲、认知水平、寻求真相7模块指标。各模块含10个子集，共70个评分项，均按照1～6分赋分，最高分420分。低水平为<280分，中等水平为280～350分，高水平为>350分，分值与批判性思维能力正相关。

1.3.2 理论成绩及操作成绩：由当地护理学会急诊分会成员题目，一式三套，每套均含理论考核与操作考核模块，各模块满分均为100分，取三套题目得分均值纳入研究记录成绩。

1.3.3 护理质量得分：护理部全体成员借助本院《优质医疗服务开展细则》制定急诊科专用护理质量评估简表，并由5名护理专家审核修订最终纳入条目为风险评估、服务态度、纠纷、规避、基础护理、患者管理、护理执行、应急水准7模块指标，测得量表Cronbach′s α为0.884，重测信效度为0.95，信效度佳。各模块按0-10分赋分，总分越接近70分代表护理质量越佳。

1.4 统计学方法

采用PEMS3.2统计学软件，计量资料组间比较采用t检验，检验水准α=0.05。

2 结果

2.1 实施前后护士评判性思维得分比较

见表1。

表1 实施前后护士评判性思维得分比较(n=30，分)

2.2 实施前后两组理论成绩及操作成绩比较

见表2。

表2 实施前后两组理论成绩及操作成绩比较分)

2.3 实施前后护理质量得分比较

见表3。

表3 实施前后护理质量得分比较分)

3 讨论

3.1 思维导图结合情景演练模式可提升护士批判性思维能力与护理质量

批判性思维为一类理性思维过程，于创伤急救中应用广泛。结合所学理论知识，判断患者病情进展程度，推理决策应优先施加何种稳定病情的护理措施，作出最终护理决断[6]。新时代护士需在医师未下达医嘱前，即对患者一般状况有清晰判断，为医师决策提供参考。然而就既往医护工作模式来看，护士过于依赖医嘱与急救经验，创伤急救理论知识相对欠缺，欠缺主动思考能力，急救思维停留在较低水平，故影响护理决策制定。本研究表明，实施组批判性思维总得分为(344.94±12.69)分，较未实施组的(298.91±11.28)分更高(P<0.05)；实施组护理质量总分为(64.39±2.97)分，较高于未实施组的(45.17±3.65)分更高(P<0.05)。可能与本研究中所应用的培训措施有关，第一阶段借助急救理论知识树，快速掌握创伤急救必备知识；第二阶段重点培养护士急救思维能力，以所学理论知识为基础，指导临床护理决策；以急救思维导图构建清晰思路，可培养护士在紧急状态下的有序决策能力。急诊护士应以挽救患者生命为己任，让急危重症患者可在第一时间得到有效救治。唐慧等[7]人研究表明，在针对急诊科护士的投诉中，绝大部分为护士对患者病情估计不准，导致错失有效治疗时间，引发患者不满。在护士急救思维培养中，初始阶段就从“患者是否会死亡”角度考虑，护士对相关体征评估将保持高度敏感性与警觉性，直接提高诊疗优先级预估准确度；在急救思维培养的第二阶段，充分体现出了急诊护理的特异性[8]。在未作出明确诊断前就给予患者稳定病情的护理措施。但仍需考虑意外情况，若所施加诊疗措施为错误的，护士又应如何处置。这类突发情况往往是影响患者评估护理质量与护士专业水准的关键因素，故在日常训练中需予以强化；第三阶段，辅助检查措施是否必要，能够影响患者首次接受诊疗时间。王长远等[9]人研究表明，当前医师诊断过于依赖辅助检查，部分患者因此错失了有效治疗时间，事实上，细致规范的护理查体，可有效评估患者病情进展水平，为落实后续护理措施提供指导；第四第五阶段，则偏重于护患关系处理，部分患者对疾病认知不清，错误认为医护所施加操作是为了赚钱，发生纠纷致使抢救措施中断；家属冒然冲进抢救室也将干扰正常诊疗进程。类似情况发生极大延误诊疗时间，可见护士对纠纷规避能力，能在一定程度影响护理质量[10]。上述五大急救临床思维贯穿了创伤急救患者诊疗各环节，这种预见性自问自答措施可有效培养护士批判性能力水平，条理清晰的护理操作流程，也减少护理措施反复施加，有效把控诊疗“黄金时间”[11]。

3.2 思维导图结合情景演练模式可提升护士理论知识与实践技能

护士在传统教学模式下于理论知识学习主要调动抽象与逻辑思维中心，而在实践技能训练时则更依赖于既往积累经验，按部就班开展，接受的理论知识与实践技能训练更像两个独立单元，护士面对紧急情况时易出现手忙脚乱，不知所措，不知如何利用理论知识指导实践，体现护士临场应对能力不足的缺陷[12]。本研究中引入情景演练模式，通过模拟实际救治场景，建立“时间就是生命”护理急救指导理念，用急救思维指导护理措施执行先后次序[13]。另外，在已有病例基础上，训练中也充分融入突发性元素，促使其活学活用，在反复演练中，通过比较每次救治时间不同，体会病情诊疗轻重缓急，明确在哪一环节可以节省护理时间，积累急救经验，提升护理执行力[14]。对“视生命为第一位、边护理变观察、灵活机动”的急救思维能力培养有积极意义[15]。实施组理论成绩与操作成绩分别为(96.58±3.21)分、(91.47±2.76)分，均较未实施组的(91.47±2.76)分、(91.61±2.01)分高(P<0.05)，这充分表明，情景演练为理论知识与实践知识相互联系的有效桥梁，可同步提升知识、技能掌握水平。

综上，急诊科演练中应用思维导图结合情景模拟训练可提升护士理论与操作能力水平，培养急救思维做出高质量护理决断，也可有效培养批判性思维，于护理质量提升有益，可推广。