经第一肝门入路与经肝圆韧带裂入路手术治疗左肝内胆管结石的效果对比

吕贞贞

(商丘市第一人民医院 肝胆胃肠外科，河南 商丘 476100)

肝内胆管结石为胆管结石常见类型，主要与胆道感染、胆道寄生虫、胆道淤滞或胆管解剖学变异有关，如不及时治疗，会引发急性化脓性胆管炎、胆汁性肝硬化、门脉高压症等并发症，威胁患者生命安全[1]。目前，手术是治疗肝内胆管结石的主要方式，目的在于尽量将结石取净，使胆道梗阻和狭窄的情况得到改善，促使肝内感染性病灶消除，以便胆汁能通畅排出[2]。左肝外叶切除术为临床治疗左肝内胆管结石的常用术式，可有效改善患者症状，提高生活质量。经第一肝门与经肝圆韧带裂入路是左肝外叶切除术常见的2种入路方式，均可通过切除部分病变肝组织改善临床症状，本研究将重点分析经第一肝门入路与经肝圆韧带裂入路手术治疗左肝内胆管结石的效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2018年1月至2021年7月商丘市第一人民医院收治的左肝内胆管结石患者110例作为研究对象，按照随机数表法分为对照组与观察组，各55例。对照组男28例，女27例；年龄30～70岁，平均(47.88±5.86)岁；临床分型局限型17例，区域型20例，弥漫型18例。观察组男29例，女26例；年龄32～70岁，平均(48.51±5.40)岁；临床分型局限型18例，区域型18例，弥漫型19例。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 入选标准(1)纳入标准：①符合左肝内胆管结石诊断标准[3]，并经B超、CT等影像学检查证实；②为左肝外叶内胆管结石；③于商丘市第一人民医院接受左肝外叶切除术治疗，且术后获得定期随访；④患者可耐受本次手术；⑤患者或家属签署知情同意书。(2)排除标准：①接受急诊手术；②合并心、肺等重要器官严重病变；③凝血功能障碍；④胆汁性肝硬化、急性胆管炎、梗阻性黄疸；⑤伴恶性肿瘤者；⑥精神异常。

1.3 手术方法

1.3.1术前准备 两组患者均接受左肝外叶切除术，术前完善相关检查；入室后取仰卧位，气管插管麻醉，调整患者体位为头高脚低、右侧抬高；建立气腹，气腹压维持在12～14 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，置入腹腔镜探查，取四孔法操作，主操作孔位于左侧肋缘下腹直肌旁，右辅助操作孔位于右侧肋缘下腹直肌旁，左辅助操作孔位于左侧肋缘下锁骨中线。

1.3.2对照组 经第一肝门入路，游离肝圆韧带、镰状韧带，并分离肝胃韧带，分离三角韧带冠状韧带，随后进行第一肝门区域入肝血流阻断，包括肝动脉分支及门静脉分支血流阻断；之后解剖第二肝门区域血管，分离肝左静脉，结扎后以钛夹夹闭，然后进行缝扎，并使用血管切割闭合器闭合血管；使用高频电刀断肝，所遇扩张胆管尽可能敞开，经断肝面取石，并导管冲洗，处理完毕后胆管钛夹夹闭，缝闭胆管。

1.3.3观察组 经肝圆韧带裂入路，将左肝外叶入肝的血流进行控制，解剖肝圆韧带裂表层腹膜，以肝圆韧带裂角部左侧向上，直至肝圆韧带裂囊部左侧，将肝Ⅱ、Ⅲ段Glisson蒂内管道依次暴露，在结扎后使用超声刀进行离断处理；切除肝实质，并沿肝脏膈面镰状韧带左缘离断肝实质，对于肝断面直径≥3 mm的血管进行结扎，直径<3 mm的血管以电凝止血；在显露肝左静脉主干后进行门静脉阻断钳夹闭，残端以缝线加固。

1.4 观察指标(1)手术相关情况：两组手术时间、术中出血量、肛门排气时间、住院时间等指标。(2)肝功能：于术前、术后1 个月，取患者清晨空腹外周肘静脉血液4 mL，分别装于2支无菌试管中，以离心半径10 cm、3 000 r·min-1离心处理10 min，取血清，应用上海萌桠生物科技有限公司的试剂盒，采用酶联免疫吸附测定法测定肝细胞生长因子(hepatocyte growth factor，HGF)水平，另外采用汉唐HTH-4000型全自动生化分析仪(青岛汉唐生物科技有限公司)检测总胆红素(total bilirubin，T-Bil)、谷丙转氨酶(alanine aminotrasferase，ALT)、白蛋白(albumin，ALB)水平。

2 结果

2.1 手术相关情况观察组手术时间长于对照组，术中出血量少于对照组(P<0.05)；两组肛门排气时间及住院时间比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

2.2 肝功能术前，两组T-Bil、ALT、ALB及HGF水平比较，差异无统计学意义(P>0.05)；术后1个月，两组T-Bil、ALT水平较术前下降，ALB、HGF水平较术前升高，且观察组HGF水平高于对照组(P<0.05)。见表2。

表1 两组手术相关情况比较

表2 两组肝功能比较

3 讨论

左肝内胆管结石是胆管结石的一种类型，主要与胆道感染、胆道寄生虫、胆管解剖变异等有关，随着疾病的发展可逐渐引起胆汁肝硬化、周期性消化道出血、感染性休克等，影响患者生存质量[4]。目前，左肝外叶切除术为临床治疗肝胆疾病的首选术式，可通过去除肝左外叶的结石或感染病灶，减轻患者不适症状[5]。但有研究表明，部分患者接受左肝外叶切除术治疗后易出现切口感染、肝功能不全等多种并发症，寻求合理的手术入路对提高手术质量、促进患者术后恢复具有一定意义[6]。

第一肝门是肝脏代谢物质进出的第一个通道，是肝脏主要的动脉血管及门静脉、胆管的汇入之处，在涉及肝脏手术时，对于第一肝门的解剖尤为重要。经第一肝门入路是腹腔镜肝切除最基础的手术操作方式，但此处血运丰富、结构复杂，结缔组织将出入肝门的组织严密包围住，使得肝门狭小，不易暴露，手术具有一定危险性[7]。肝圆韧带起自脐静脉窝，连接至脐带的1条长15～20 cm的韧带，位于肝脏表面，走行于肝圆韧带裂内，其保留了血管壁的组织学结构，管壁分为内、中、外膜3层，由胶原纤维、弹力纤维和平滑肌构成，在术中是重要的的手术位置标志。经肝圆韧带裂入路肝切除术即从解剖肝圆韧带裂开始。

本研究结果显示，与对照组比较，观察组手术时间更长，术中出血量更少，可见，尽管经肝圆韧带裂入路方式手术时间较长，但能够减少术中出血量，这可能是因为肝圆韧带裂在肝左侧，是脐静脉闭锁后形成的结构，脐供血可由肝右动脉和附脐静脉提供，另外其周围的腹膜和腱膜下段的周围血管也可提供血液供应，解剖学位置更为特殊，术中需要进行肝血流阻断，使肝门静脉压力降低，减少术中的出血量，但操作复杂，手术时间相对较长[8]。本研究通过比较两组术前、术后肝功能相关指标发现，术后1个月，观察组HGF水平高于对照组，但两组T-Bil、ALT、ALB比较无差异，可见，经肝圆韧带裂入路方式对肝脏损伤小，有利于促进肝功能恢复。究其原因可能为，术中门静脉离断后，肝细胞的再生使血液中激素水平发生变化，从而发生两组HGF水平有差异，而其他指标无差异的现象。较经第一肝门入路，经肝圆韧带裂入路方式能够避免对肝动脉、肝管组织的损伤，减少因伤口暴露造成的机体抗氧化能力下降，避免造成氧化型谷胱甘肽水平升高导致的细胞损伤，从而利于促进术后肝功能的恢复[9]。

综上所述，与经第一肝门入路相比，经肝圆韧带裂入路能够减少术中出血量，促进肝功能恢复，具有一定的应用价值。