前列地尔预防TME手术治疗老年中低位直肠癌后吻合口漏的临床研究①

李志澄,计 勇,白志宝

(佛山市第一人民医院胃肠外科,广东 佛山 52800)

吻合口漏是直肠癌保肛手术后最为重要的并发症之一。近年来，随着直肠癌保肛手术的不断普及，导致吻合口漏发生率呈上升趋势(发病率为2%～14.8%)[1]。发生吻合口漏后，可造成腹腔及盆腔的严重感染，极易引起肠黏连、肠梗阻及吻合口狭窄等，临床上不易处理。而且增加了术后肿瘤局部复发的机会，降低了患者的术后5年生存率。据国内外研究，针对直肠癌术后吻合口漏总结了一些高危因素：年龄、肿瘤位置、新辅助放化疗、手术方式(是否TME)、是否应用吻合器、糖尿病、有无合并肠梗阻等，术前充分的肠道准备、双吻合技术、吻合口的手工缝线加固、留置盆腔引流管、留置肛管减压、预防性近端肠造口等。但围手术期用药对吻合口漏的预防作用报道较少。考虑上述其中一些高危因素，如高龄、糖尿病、低位直肠癌、新辅助放疗后、TME全直肠系膜切除后等，均不同程度的引起吻合口局部血运障碍，影响吻合口愈合。

前列地尔有效成分为前列腺素E1，药物能抑制血管平滑肌细胞的游离钙离子，抑制交感神经末梢释放去甲肾上腺素，有助于促进血管平滑肌舒张，从而降低血液黏滞度，有助于改善局部微循环，增加缺血区供血、供氧[3]。本研究通过筛选直肠癌患者，详细设定入组标准(中低位直肠癌、年龄>60岁、无糖尿病、术前无合并肠梗阻、非术前放化疗、接受标准TME手术、双吻合技术、术后停留肛管和盆腔引流管等)以回避多高危因素的影响，设立观察组(术后连续应用前列地尔1周)和对照组，收集患者术后吻合口漏发生率、术后创面出血、吻合口出血等相关临床数据，用统计学分析比较两组吻合口漏发生率之间的差异及应用前列地尔后有无增加术后出血等风险，初步明确前列地尔在预防直肠癌术后吻合口漏中的作用及安全性评价。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2019-01～2020-12老年中低位直肠癌患者100例为对象，随机数字表法分为两组。对照组50例，男31例，女19例，年龄60～80岁，平均(70.00±10.00)岁；体质量指数(BMI)18～26kg/m2，平均(23.23±2.59)kg/m2；肿瘤直径1～5cm，平均(3.23±0.57)cm；肿瘤分期：I期7例，II期18例，III期25例；合并症：高血压5例，高脂血症6例；观察组50例，男29例，女21例，年龄61～79岁，平均(70.00±9.00)岁；BMI 19～27kg/m2，平均(23.71±2.64)kg/m2；肿瘤直径1～6cm，平均(3.29±0.62)cm；肿瘤分期：I期8例，II期20例，III期22例；合并症：高血压10例，高脂血症5例。

1.2 纳入、排除标准

纳入标准：(1)符合直肠癌诊断标准[4]，均经病理组织检查确诊；(2)中低位直肠癌，肿瘤距离肛缘<10cm，>4cm；(3)年龄：60～80岁；(4)ECOG体力状态评分≤2(Karnofsky≥60)；(5)术前MRI或超声肠镜评估T1～3或区域淋巴结转移；(6)既往无合并其它恶性肿瘤病史；(7)术前无接受化疗及盆腔放疗；(8)具有完整的基线资料与随访资料。排除标准：(1)曾有明确的神经或精神疾患；(2)合并肠梗阻、肿瘤大出血、肿瘤穿孔；(3)已知对试验药物过敏；(4)患者有其它严重疾病，包括感染、已知患者有心脏病等；(5)妊娠期或哺乳期妇女；(6)合并糖尿病；(7)合并远处脏器转移或行联合脏器切除者。

1.3 方法

对照组：术前准备：术前MRI评估临床分期，术前口服泻药行肠道准备。手术方法：腹腔镜辅助直肠癌前切除术(保肛)，TME(全直肠系膜切除)标准，术中应用双吻合技术，常规停留肛管及盆腔引流管。术者及第一助手均有丰富的开腹及腹腔镜直肠癌手术经验，扶镜者为相对固定的低年资医师，麻醉师及手术室护士也为相对固定的人员。

观察组：在对照组基础上联合前列地尔治疗。每次取前列地尔注射液(北京泰德制药股份有限公司，国药准字H10980023，规格：2mL:10μg)10μg，加入0.9%氯化钠注射液100mL中静滴，手术当天开始，每天1次，连续治疗7d，后对患者效果进行评估。

1.4 观察指标

(1)并发症。记录两组吻合口漏、术后创面出血、吻合口出血、切口感染发生率[5]。(2)术后手术指标。记录两组盆腔引流管引流量、肛管引流量、术后肛门排气时间、血红蛋白水平(手术前、术后7d采用全自动生化分析仪测定)及术后住院天数。

1.5 统计学方法

2 结果

2.1 两组并发症比较

观察组干预后吻合口漏发生率低于对照组(P<0.05)；两组干预后切口感染、术后创面出血、吻合口出血发生率无统计学差异(P>0.05)。见表1。

表1 两组并发症比较[n=50,n(%)]

2.2 两组手术指标比较

两组手术后盆腔引流管引流量、肛管引流量、术后肛门排气时间、术前及术后血红蛋白水平无统计学差异(P>0.05)，观察组术后住院天数短于对照组住院天数(P<0.05)。见表2。

表2 两组手术指标比较

3 讨论

腹腔镜TME手术的广泛开展应用，使中低位直肠癌的手术保肛率明显提高。该技术能达到肿瘤根治效果的同时保留了肛门功能，造福患者。但是，上述治疗方法具有较高的风险性，导致患者术后吻合口漏发生率较高，不仅影响治疗效果，亦可缩短生存期[6]。近年来，前列地尔在老年直肠癌患者新辅助放化疗联合TME手术治疗中得到应用，且效果理想[7]。本研究中，观察组干预后吻合口漏发生率低于对照组(P<0.05)，观察组术后住院天数少(短)于对照组(P<0.05)，说明前列地尔能降低老年中低位直肠癌患者术后吻合口漏等并发症发生率，同时由于并发症减少缩短了住院时间，对提高直肠癌保肛手术安全性、降低患者围手术起医疗费用、改善肿瘤预后有积极的影响。吻合口局部血运障碍，是影响吻合口愈合的重要因素。前列地尔是以脂微球为载体的静脉用药制剂，由于脂微球包裹，使得前列地尔不易失活，能发挥血管扩张作用，有助于抑制血小板聚集。现代药理结果表明[8]：前列地尔能抑制血管平滑肌细胞的游离钙离子，抑制交感神经末梢释放去甲肾上腺素，可增加供血、供氧，有助于改善局部循环，巩固手术及放化疗效果，能获得良好的治疗预后。本研究中，两组干预后切口感染、术后创面出血、吻合口出血发生率无统计学差异(P>0.05)，两组手术后盆腔引流管引流量、肛管引流量、术后肛门排气时间、术后血红蛋白水平无统计学差异(P>0.05)，提示围手术期应用前列地尔不会增加手术相关出血的风险，包括术后创面出血、吻合口出血等，明确了药物治疗的安全性。

综上所述，前列地尔用于老年中低位直肠癌患者TME手术治疗后能降低吻合口漏的发生率，能缩短术后住院时间，值得推广应用。