2例德朗热综合征的临床表现及遗传学特征分析

王荻兰，杨 玉，杨 利，石 乔，徐 磊，黄 慧

(江西省儿童医院a.内分泌遗传代谢科；b.中心实验室，南昌 330006)

德朗热综合征(Cornelia de Lange syndrome，CdLS)又称为阿姆斯特丹侏儒症，是一种多器官受累的遗传性疾病，具有独特颅面特征、生长迟缓、认知障碍、肢体缺陷、多毛症和多系统受累等临床特点[1]。CdLS是由黏连蛋白复合体相关基因突变导致。这些黏连蛋白复合体相关基因有7个，包括NIPBL、SMC1A、SMC3、RAD21、BRD4、HDAC8和ANKRD11(R4)[2]，其主要作用包括调节姐妹染色单体聚合和分离、维持染色体结构、调控基因转录及DNA修复[3]。目前国内报道的CdLS确诊病例较少。本文回顾性分析2018年1月至2020年12月间江西省儿童医院内分泌遗传代谢科收治的2例CdLS患儿的临床及分子遗传学资料，旨在提高医生对该疾病的认识。

1 临床资料

1.1 诊治经过

病例1，男，2岁5个月，因生长缓慢1年于2020年6月3日在江西省儿童医院内分泌遗传代谢科住院。年生长速率不详，无慢性恶心、呕吐，无视物模糊、嗅觉改变，听力无异常，无多饮多尿、血尿，否认反复发热、腹泻病史，精神食欲一般，大小便正常。既往史：2019年3月在我院诊断为“癫痫”，无缺氧窒息史，出生体重2.6 kg，运动发育无明显落后，语言发育落后。家族史：父母、爷爷奶奶、外公外婆均健康，身高正常。查体：身高79 cm(-3.6身高标准差积分)，头围44 cm，胸围43 cm，腰围40 cm，臀围44 cm，弓形眉，无连眉，外侧眉毛浓密，睫毛长，无睫毛外翻，外眼角下斜，无低耳位，短鼻，鼻梁塌陷，鼻孔前倾，长人中，无高颚弓，手指短，小拇指向桡侧偏。

辅助检查：生长激素激发试验GH峰值12.4 ng·mL-1，磷1.43 mmol·L-1(1.45～2.1 mmol·L-1)，CK-MB 33 U·L(2～28 U·L-1)。血气分析、血常规、微量元素、乳酸、同型半胱氨酸、甲状腺功能、肝肾功能、血脂、IGF-1、尿常规均正常。心脏彩超：左冠状动脉主干扩张。染色体：46，XY，9qh+。彩超：左侧睾丸鞘膜积液微量，双侧睾丸未及明显异常；肝、脾、胰、双肾、肾上腺未及明显异常。四肢长骨片：未见异常密度影。心电图：正常。垂体MRI：未见异常。血串联质谱未见显著异常。

基因检测：完善trio增强全外显子检测，结果：发现NIPBL基因的1个变异，关联疾病为CorneliadeLange综合征1型(OMIM：122470)。基因：NIPBL；染色体位置chr5:36995723；核酸改变c.3122-1(IVS10)G>A；氨基酸改变(变体号)：-(NM_015384)；父母为野生型。根据ACMG指南(2015年)，该变异为致病型(PVS1+PS2+PM2+PP3)，依据如下：1)LOF变异导致基因功能可能丧失。2)强致病证据PS2，经双亲验证的自发变异。3)中等致病证据PM2，MAF<0.005，属于低频变异。4)可能致病证据PP3，2种统计方法预测出变异对基因(基因产物)有影响；保守性及蛋白结构预测有害、剪接预测有害。该变异在ExAC数据库、千人基因组数据库、dbSNP数据库均有收录。先证者杂合自发突变、denovo突变。

治疗与转归：患儿完善检查后第2天要求出院，门诊定期随诊。

病例2，女，3个月14 d，因咳嗽2 d，发热半天入院。吮奶时咳嗽加重，呈阵发性痉挛样咳，伴呼吸困难，喉部有痰不易咳出，无明显气喘，入院当日中午觉发热，体温在家未测，无抽搐，稍气促，伴颜面苍白，精神食欲减退，大便、小便如常。既往史：新生儿期因“哭声小、吐沫3 h”在江西省儿童医院NICU住院，诊断“新生儿肺炎并呼吸衰竭、新生儿脑病、动脉导管未闭、遗传代谢病待排、先天性髋关节发育不良，新生儿颅内出血”，给予低流量给氧、头孢噻肟抗感染治疗，多次试停氧失败，后要求出院，住院期间相关辅助检查：颅脑MRI：双侧侧脑室旁脑白质内多发性小软化灶，部分趋向与侧脑室相通。自动听性脑干反应：双耳不通过。血氨：307 μmol·L-1(18～72 μmol·L-1)，乳酸3.0 mmol·L-1(0.7～2.1 mmol·L-1)。个人史：出生体重2.5 kg，出生身长44 cm(-3.35身高标准差积分)，头围31 cm，胸围29.5 cm，无缺氧窒息史。家族中无类似疾病史。查体：体温38.8 ℃，脉搏140 次·min-1，呼吸48 次·min-1，体重3.5 kg，精神差，前囟2.5 cm×2.5 cm，平软，弓形眉，连眉，眉毛浓密，睫毛长，短鼻，鼻梁塌陷，鼻孔前倾，人中平，高颚弓，小下颌，上唇薄，耳外形正常，口唇微绀。肺部闻及干湿性啰音，心前区可及3/6收缩期杂音，指趾短小，第3、4手指屈曲痉挛畸形，通贯掌，髋外展受限，四肢肌张力减低。

辅助检查：血氨正常，血红蛋白100 g·L-1，白蛋白36.8 g·L-1(39～53g·L-1)，乳酸脱氢酶1010 U·L-1(100～240 U·L-1)，ALT 73 U·L-1(5～45 U·L-1)，CK-MB 95 U·L-1(2～28 U·L-1)，BUN 11.6 mmol·L-1(3.1～7.4 mmol·L-1)，尿酸486.3 μmol·L-1(123～430 μmol·L-1)，乳酸4.9 mmol·L-1(0.7～2.1 mmol·L-1)。心脏彩超：动脉导管未闭、卵圆孔未闭。

基因检测：新生儿panel测序：对患儿基因组DNA进行疾病相关基因目标区域捕获和测序，并采用Sanger测序验证检测结果及父母相应序列，检测到NIPBL基因的杂合终止变异，通过对患儿及父母相应序列进行Sanger测序验证，父母均未检测到上述变异(本检测不能除外父母生殖细胞嵌合可能)。基因：NIPBL；染色体位置，chr5:36985458；基因突变信息：NM_133433:exon10:c.2176A>T(p.k726X)。父母均未检测到上述变异，患儿为自发变异。

治疗与转归：经给氧、抗感染、丙球调节免疫、化痰等对症支持治疗，患儿咳嗽气促有好转，家长要求出院。出院后3 d即再次因咳嗽、气促、呼吸困难住院治疗，最后死于多器官功能衰竭。

1.2 临床表现及遗传学特征

2例患儿均有矮身材、相似的面部特征(弓形眉、长睫毛、眉毛浓密、短鼻、鼻梁塌陷、鼻孔前倾等)，耳外形正常，有肢体骨骼异常，心脏检查异常等，均无家族遗传史。其中，病例2有反复呼吸道感染，血氨、乳酸、肝肾功能、头颅MRI检查的异常。

2例患儿基因特征见表1。

表1 2例患儿基因特征的比较

2 讨论

德朗热综合征(CdLS)是一种罕见的遗传性疾病，多呈散发，发病率为1/30 000～1/10 000[4]。CdLS最常见的遗传原因是NIPBL基因的突变，遗传模式多为常染色体显性遗传[5]，约占病例的80%。NIPBL基因定位于5p13.2，编码NIPBL蛋白，NIPBL和MAU2染色单体凝聚因子同源物形成了一种名为kollerin的异源二聚体复合物，在将黏着蛋白复合物加载到DNA上起重要作用[1]，但是尚不清楚在脊椎动物细胞中的装载方式和位置。NIPBL以不同于黏附素的序列结合到体细胞中的染色质，高亲和力的NIPBL结合位点定位于比黏附素不同的区域，几乎只定位于活性基因的启动子，NIPBL或粘连蛋白的敲除可不同程度地减少这些基因的转录，表明NIPBL在转录中具有不依赖于粘连蛋白的作用[6]。有研究[7]发现NIPBL和BRD4在超级增强子上结合，共同调节发育基因的表达。由于NIPBL突变而导致的CdLS是通过常染色体显性模式遗传的[8]，本研究中2例患儿的父母及近亲均无CdLS的临床表现，推测均为自发突变。

按2018年CdLS诊断共识中评分标准[5]，病例1评分11分，病例2评分为13分，可诊断为典型的CdLS。有文献[5]报道，NIPBL基因突变的患者典型临床表现包括：1)生长发育：矮身材，宫内发育迟缓；2)颅面特征：低前发际线，拱形浓眉，连眉、一字眉，长睫毛，塌鼻梁，鼻孔前倾，长、平的人中，薄上唇，嘴角下弯，宽齿缝，小下颌；3)躯干和四肢：小手、小脚，第5指短或弯曲，多毛症；4)认知和行为异常：智力障碍，自残行为。有文献[9]报道34.9%的CdLS患者患有先天性心脏病，其中房间隔缺损占50%，肺动脉狭窄占27%，主动脉缩窄占9.6%。本研究中2例患儿均有心血管系统的改变，但并不是常见的类型。

CdLS患者的基因型与临床表现密切相关，NIPBL基因变异中无义突变、移码变异患者临床表型最严重，剪接变异的临床表型中度，错义变异的临床表型较轻。有学者[10]报道1例NIPBL基因错义突变患儿出现生长迟缓、体重不增，存在肺动脉瓣轻度狭窄，无反复呼吸道感染，临床症状较轻。本研究中病例2患儿NIPBL基因存在杂合终止突变，临床上因反复呼吸道感染多次住院治疗，最终3个月龄时病逝，临床症状较重，与文献报道相符。

有文献[11]总结了引起CdLS患儿的死因，最常见的主要病因是呼吸系统疾病，1岁内病死率较高，包括吸入/反流和肺炎(31%)，其次是胃肠道疾病，包括肠梗阻/肠扭转(19%)。有学者[12]报道1例6日龄CdLS患儿在出院2日后因胃食管返流窒息死亡。虽然CdLS患者多死于呼吸道疾病，患者通常出现发烧和典型的呼吸道症状，但许多都与严重的反流与误吸有关。本研究病例2患儿就因反复呼吸道感染多次住院治疗，故CdLS患儿需注意随诊有无呼吸道及消化道的先天异常并加强护理干预。

CdLS不存在种族特异性,全球的发病率推测为(1.6～2.2)/10万,实际发病率可能更高[13]，这可能与下列因素有关：1)临床表现的多样性；2)临床医生对本病的认识不足；3)部分患者存在体细胞嵌合现象，不易被普通基因检测所发现。有学者[14]对CdLS患者口腔黏膜细胞或皮肤成纤维细胞进行基因检测，发现了细胞嵌合，变异比例约为23%。因此，在临床高度怀疑为CdLS时，医生可根据患儿临床表现并完善相关基因位点的检查，必要时可进行全外显子或全基因组检测，如检测结果为阴性，可继续进行体细胞基因或MLPA检测[5]。如在孕期发现胎儿异常时，可在子宫内通过特定的分子测试确诊CDLS的胎儿[15]。

综上所述，CdLS患儿的临床表现复杂，专科医生需结合其特殊外貌及临床表现，选择合适的基因诊断以提高该病的诊断率。