个体化预测重症监护室获得性衰弱的风险列线图模型的建立

张晓旭，王 悦，张柄涵，刘晓晓，边 璐

(济南市人民医院重症医学科，济南 271100)

由于医疗水平的不断提升，ICU患者救治的成功率得到提升，然而依然有许多患者会存在各种并发症[1]，获得性衰弱(AW)是较常见的一种[2]，其主要的临床表现为肌萎缩、轻瘫、脱机困难、反射减弱及四肢瘫痪等，对患者的恢复十分不利[3]。目前临床上对于AW的发病机制尚未形成统一的认识，对AW的了解也不够深入[4-5]，国内有关AW危险因素的报道并不多见。本研究对202例ICU患者的临床资料进行回顾性分析，探讨ICU获得性衰弱(ICUAW)的危险因素，建立风险列线图模型，并对该模型进行验证。

1 资料与方法

1.1 资料收集

选取济南市人民医院于2017年9月至2020年5月收治的202例ICU患者。纳入标准：1)进行机械通气治疗≥2 d的患者；2)病例资料完整，能够进行肌力测试的患者；3)具有正常语言交流能力，无精神方面疾病，能够配合检查的患者；4)年龄在18岁及以上，首次入住ICU的患者。排除标准：1)不能进行肌力测试的患者；2)患有严重肿瘤疾病的患者；3)妊娠期或哺乳期妇女；4)长期使用激素或免疫抑制剂的患者。由于本项研究是回顾性分析，并且对所选患者并没有任何风险，在经过本院伦理委员会审查和批准后免于所选患者的知情同意。

根据ICUAW的发生情况将患者分为AW组和无AW组。收集患者的年龄、BMI、ICU入住时间、是否合并脓毒症、是否肾脏替代治疗、机械通气时间、是否血液净化治疗、是否使用糖皮质激素、乳酸、白蛋白、空腹血糖及是否存在多器官功能障碍等。

1.2 ICUAW的诊断标准

参考医学研究委员会(MRC)[6]推荐的诊断标准进行诊断，对患者的踝关节屈伸、膝关节屈伸、髋关节屈伸、肩部收展、腕部屈伸及肘部屈伸等进行评分，共60分，分为0—5级，评分<48分时则存在ICUAW。

1.3 统计学方法

采用SPSS 22.0统计软件对数据进行分析。计数资料采用卡方检验、计量资料采用t检验进行组间比较，通过Logistic回归方程筛选AW的危险因素，选择R(R3.5.3)软件包及rms程序包进行风险列线图模型的建立，选用caret程序包及Bootstrap自抽样法进行内部验证，选用rms程序包对一致性指数(C-index)进行计算，选用ROCR及rms程序包进行ROC曲线的绘制。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

202例ICU患者中有98例发生AW(AW组)，发生率为48.51%；104例未发生AW(无AW组)。

2.1 单因素分析结果

单因素分析显示，2组患者性别、BMI、肾脏替代治疗、血液净化治疗、乳酸及白蛋白等差异均无统计学意义(P>0.05)，2组年龄、ICU入住时间、合并脓毒症、机械通气时间、使用糖皮质激素比例、空腹血糖水平及多器官功能障碍发生率等比较差异均有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 2组单因素分析 例

2.2 多因素Logistic回归分析

以AW情况为因变量，以上述7个有统计学意义的指标为自变量(变量赋值情况详见表2)进行多因素Logistic回归分析，结果显示，年龄≥60岁、ICU入住时间≥10 d、合并脓毒症、机械通气时间≥7 d、使用糖皮质激素、空腹血糖≥7 mmol·L-1及多器官功能障碍是ICUAW的独立危险因素(P<0.05)。见表3。

表2 变量赋值

表3 多因素Logistic回归分析结果

2.3 预测ICUAW的风险列线图模型的建立

基于上述7个ICUAW的独立危险因素，建立预测ICU患者发生AW风险的列线图模型，如图1所示。验证该模型(图2)的结果显示，预测值与实测值基本一致；ROC曲线下面积为0.775(95%CI：0.743-0.807)，见图3，提示本研究列线图模型具有一定的区分度。

图1 预测ICU患者发生AW的列线图风险模型的建立

图2 列线图模型预测ICU患者发生AW风险的验证

1-特异性

3 讨论

ICUAW属于一种急性神经肌肉功能损伤[7]，一旦ICU患者发生AW，会对其康复造成严重影响[8]，使得患者住院时间延长和医疗负担加重，还会造成患者的生活能力及存活率降低[9]，临床还没有特异性的治疗手段[10]，只能选择预防，降低AW的发生率，改善患者的预后[11-12]。本研究中ICUAW的发生率为48.51%，江竹月等[13]报道的是42.91%，可见ICUAW的发生率比较高，是迫切需要临床解决的问题。

ICUAW的独立危险因素：1)随着年龄的增长，机体的功能不断下降，肌肉不断丢失，从而导致ICUAW的发生。脓毒症患者有全身炎症反应综合征，其引起的血压及血流减少能够使肌肉的营养物质及能力供应改变，炎症增加了毛细血管的通透性，导致毒性物质容易通过[14]，最终造成神经肌肉病变的发生。ICU入住时间越长越容易发生AW，可能是由于ICU患者未进行床上康复锻炼[15]。苗晓等[16]发现年龄、ICU住院时间及脓毒血症是ICUAW的影响因素。2)机械通气时间较长的患者比较容易发生ICUAW，可能是由于机械通气时间较长会导致膈肌损伤、气压伤及肺不张伤等情况的发生，许成等[17]认为机械通气时间较长为ICUAW的危险因素。3)糖皮质激素能够造成肌肉兴奋性消失和选择性肌肉萎缩[18]。4)由于血糖较高会刺激神经，影响神经的功能[19]，故空腹血糖较高的患者比较容易发生ICUAW。5)存在多器官功能障碍的患者机体存在的炎症反应增加了局部血管的通透性，使得扩散到神经和肌肉组织中的氧及营养物质降低，造成神经肌肉组织的能量消耗增加，且一些毒素也会进入到神经和肌肉组织[20]，从而发生ICUAW。本研究中多因素Logistic回归分析结果显示，年龄≥60岁、ICU入住时间≥10 d、合并脓毒症、机械通气时间≥7 d、使用糖皮质激素、空腹血糖≥7 mmol·L-1及多器官功能障碍等是ICUAW的独立危险因素(P<0.05)。此结论与上述观点一致。

建立列线图预测模型的意义：列线图是一种基于多因素回归分析、使用多个临床指标、用于预测临床结局发生概率的由不同长度线段组成的图形，主要由预测模型的变量、变量相应的得分和预测事件的发生概率三部分组成，临床上通常会将其用于表达预测模型中各变量之间的关系[21]。本研究预测值与实测值基本一致；ROC曲线显示AUC为0.775(95%CI：0.743～0.807)，该模型具有一定的区分度，医务人员可根据建立的列线图预测模型个体化预测每个患者发生获得性损伤概率，有利于筛查高风险患者和降低ICU获得性损伤的发生率。

综上所述，年龄≥60岁、ICU入住时间≥10 d、合并脓毒症、机械通气时间≥7 d、使用糖皮质激素、空腹血糖≥7 mmol·L-1及多器官功能障碍是ICUAW的独立危险因素，建立的列线图模型具有一定的预测能力和区分度。