533例术前cN0的单侧甲状腺微小乳头状癌中央区淋巴结转移危险因素分析

王流欢，陈万志，谢 嵘，张 阳，余济春

(南昌大学第二附属医院甲状腺外科，南昌 330006)

甲状腺癌是内分泌系统中最常见的恶性肿瘤之一[1]。在甲状腺癌的各种病理类型中，甲状腺乳头状癌比例最高，且将直径小于10 mm的甲状腺乳头状癌定义为甲状腺微小乳头状癌(papillary thyroid microcarcinoma,PTMC)[2]。手术切除是目前治疗PTMC的最佳方式。对于术前临床淋巴结阴性(clinically nodenegative,cN0)的PTMC患者，有学者[3]指出给予甲状腺患侧腺叶切除即可，也有学者[4]认为对于低危组的PTMC可以行主动监测来代替立即手术。在一项长达20年的回顾性分析中，因甲状腺癌死亡的患者中有38%为甲状腺乳头状癌，而PMTC占其中的5.1%[5]，说明PTMC仍旧存在一定的侵袭性，应予以重视。

甲状腺乳头状癌最容易出现颈部淋巴结转移，而甲状腺及颈部超声对中央区淋巴结的诊断存在局限性,术前诊断为阴性,但部分术后淋巴结病理结果显示为阳性[6]。无法精准地术前诊断，谈何精准治疗，对于中央区遗留的转移淋巴结势必需进行二次手术。目前对于术前cN0单侧PTMC是否行中央区淋巴结清扫仍然存在一定争议。本研究收集533例术前cN0的PTMC患者，对比分析术后中央区淋巴结病理结果(阴性或阳性)，探讨cN0单侧PTMC中央区淋巴结转移相关危险因素，为临床治疗PTMC提供参考。

1 资料与方法

1.1 病例资料

收集2019年1月至2020年12月南昌大学第二附属医院甲状腺外科治疗的533例cN0单侧PTMC患者，均由同一主刀医师手术治疗。纳入标准：1)初次甲状腺手术；2)病理结果证实为PTMC；3)手术方式为单侧甲状腺腺叶伴峡部切除术+同侧中央区淋巴结清扫术；4)术前甲状腺及颈部彩超检查未发现可疑中央区淋巴结；5)颈部无放射治疗史。

1.2 分析因素

根据术后病理是否中央区淋巴结转移，分析患者的临床病理特征。分析因素包括患者性别、年龄、肿瘤直径、肿瘤位置、肿瘤单灶/多灶、是否微小钙化、是否侵犯被膜、是否伴有桥本氏甲状腺炎和是否伴有结节性甲状腺肿。

1.3 统计学方法

采用SPSS26.0统计软件进行数据处理，用单因素的χ2检验分析和多因素Logistic回归分析临床病例特征，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

533例术前cN0单侧PTMC患者，术后病理示中央区淋巴结阳性患者为245例，占45.97%，不同影响因素下中央区淋巴结转移情况见表1。单因素分析发现男性、年龄>55岁、肿瘤直径>5 mm、肿瘤位置靠下、多灶、微小钙化、肿瘤侵犯被膜是cN0单侧PTMC发生中央区淋巴结转移的影响因素(P<0.05)，见表2；多因素Logistic回归分析发现男性、微小钙化和肿瘤侵犯被膜是cN0单侧PTMC发生中央区淋巴结转移的独立危险因素(P<0.05)，见表3。

表1 不同影响因素下中央区淋巴结转移情况

表2 cN0单侧PTMC发生中央区淋巴结转移的单因素分析 n(%)

表3 cN0单侧PTMC发生中央区淋巴结转移多因素分析

3 讨论

关于术前cN0的PTMC是否应该预防性进行中央区淋巴结清扫，仍旧存在一定的争议。相关学者[7]不建议清扫的理由如下：1)扩大了手术范围，术中喉返神经损伤的风险大大增加；2)PTMC手术治疗效果极佳，是否清扫淋巴结对其预后没有影响；3)增加损伤甲状旁腺功能的风险。甚至由于PTMC的低度恶性，有日本学者[8]对于术前cN0的PTMC患者建议进行随访观察，不主张立即手术治疗。我国分化型甲状腺癌手术指南建议针对术前诊断为cN1a的PTMC患者行患侧根治性中央区淋巴结清扫，而对于cN0的PTMC患者在技术保障的前提下进行患侧预防性中央区淋巴结清扫。多项研究[9-10]发现进行中央区淋巴结清扫并不会造成永久的术后并发症，反而极大可能降低术后复发率。而首次手术未能彻底治疗，二次手术中由于解剖结构改变及瘢痕粘连更容易造成术后声音嘶哑和甲状旁腺功能减退。

本研究发现在533例术前cN0单侧PTMC患者中，45.97%的患者出现了中央区淋巴结转移。说明部分PTMC早期就可能存在中央区淋巴结转移，甚至存在远处转移的的风险。术前诊断cN0的PTMC与术后病理结果存在差异，说明术前超声诊断存在一定的漏诊率。虽然有学者[11]指出中央区淋巴结转移对患者预后及生存并不存在影响，但足以证明PTMC是具有侵袭性的，在手术方式的选择上应予以重视，手术范围越大，术后复发的风险越低。

本研究发现男性、微小钙化和肿瘤侵犯被膜是cN0单侧PTMC发生中央区淋巴结转移的独立危险因素。LI等[12]进行多因素相关分析发现，男性患者容易出现淋巴结转移。虽然发病率低却侵袭性较高。LUO等[13]同样指出男性是淋巴结转移的高危因素，与本研究的结果一致。存在微小钙化的PTMC常出现淋巴结转移可能与病理分型有关。甲状腺乳头状癌存在多种亚型，而砂砾样钙化通常出现在弥漫硬化型甲状腺乳头状癌和实性乳头状癌中[14],淋巴结的侵袭性可能与肿瘤特质存在一定关联。本研究发现微小钙化的PTMC患者大多数都存在中央区淋巴结转移的情况。相关研究[15]也表明微小钙化的侵袭程度更高。此外，有研究[16]认为肿瘤侵犯被膜往往出现淋巴结转移的现象，一些研究[17-18]表明肿瘤突破被膜往往具有较高的侵袭性，更容易出现颈部淋巴结转移，甚至更容易侵犯气管、食管及周围邻近组织。肿瘤侵袭作用机制目前尚无明确定论，有学者[19]提出可能是肿瘤突破侵犯甲状腺中的淋巴管结构，与淋巴回流作用机制相关，导致颈部淋巴结更容易出现转移。本研究发现肿瘤侵犯被膜是发生中央区淋巴结转移的独立危险因素。而年龄、肿瘤直径、肿瘤位置、单/多灶同样是cN0单侧PTMC可能发生中央区淋巴结转移的重要影响因素，可能由于样本量不够存在选择偏倚，需要进一步的研究来探讨各种因素与之的相关性[20]。

综上所述，超声对于中央区淋巴结术前检查存在一定的局限性，如何才能在减少并发症的同时降低中央区淋巴结复发的风险，需要结合患者的实际情况而定。中央区淋巴结清扫可分为预防性清扫和治疗性清扫[21],在保证降低术后喉返神经和甲状旁腺功能受损的发生概率同时，对于低危风险的PTMC行预防性中央区淋巴结清扫,而对于男性和存在微小钙化、肿瘤侵犯被膜等高危因素的PTMC患者建议行预防性加治疗性中央区淋巴结的清扫。