1例右髋臼骨折术后股骨头骨溶解行全髋关节置换术病人的护理

2021-02-07杨青梅宋国敏闫桂虹

循证护理 2021年2期

任虹，杨青梅，宋国敏，闫桂虹

天津市天津医院，天津 300211

骨溶解症，又称为大块骨质溶解症(massive osteolysis，MO)、自发骨溶解症(idiopathic osteolysis)、幽灵骨病(phantom bone disease)及戈勒姆(Gorham-Stout)综合征，是一种以大块骨质溶解为特征的类肿瘤样骨质损害[1]。该病以血管或淋巴管增生以及骨组织溶解为主要表现，可累及全身各部分骨骼，起初表现为骨质变细，最终在X线片上可完全消失[2]，目前发病机理尚不明确。此类病人术后仍可能继续发生骨溶解，面临手术风险因素诸多，给临床护理工作带来极大挑战。2019年3月，我院收治1例右侧髋臼骨折术后股骨头骨溶解症病人，于4月行右髋臼骨折术后内固定取出骨水泥假体间隔术，于9月成功实施全髋关节置换术，取得了比较满意的治疗效果。现将病人的护理经验报道如下。

1 病例资料

病人，男，57岁，主因2019年1月18日车祸伤及右髋部致肿痛、活动受限，就诊于当地医院后行“右髋臼骨折切开复位内固定术”，术后予以对症治疗，病人病情平稳后出院。于2019年3月10复查右髋部X线片示：右髋臼骨折术后，右股骨头部分缺失，为求进一步治疗就诊于我院。病人右髋后侧可见一长约15 cm手术瘢痕，愈合良好，伤口局部色素沉着；右髋部触及压痛，右髋关节活动受限，右膝关节前部皮肤麻木，右膝关节活动受限，右踝右足感觉活动可。实验室检查：骨源性碱性磷酸酶正常，白细胞介素6 22 pg/mL，血红细胞沉降率101 mm/h，IgA 7.07 g/L，IgG 1.77 g/L，补体C4 0.761 g/L，总I型胶原氨基端延长肽127.20 ng/mL。X线片示右股骨头、胫骨质部分结构消失,详见图1。CT图、核磁共振成像图示右侧髋臼及股骨近端可见内固定影，右股骨头大部及部分股骨颈骨质吸收，部分结构显示不清，见图2。病人于2019年3月19日在B超引导下行右髋关节穿刺活检术，术后病理结果显示：检材为血凝块及纤维素，其间见少量退变坏死骨骼肌组织，细胞学图片及大量红细胞及散在极少许急慢性炎细胞，未见明显肿瘤细胞，见图3。SPECT/CT图示右股骨头吸收、溶解，相邻右髋臼异常示踪剂浓集，考虑右髋关节感染所致，感染向内累及右髋臼，伴关节囊肿胀、关节积液，邻近软组织层次不清考虑术后改变所致，见图4。综合临床、影像及病理学资料诊断为“右髋臼骨折术后股骨头骨溶解症”。病人于2019年4月17日在全身麻醉下行右髋关节内固定取出病灶清理+骨水泥SPACE填充置入术作为治疗的过渡阶段。于2019年9月2日在全身麻醉下行右髋关节置换术，术中病人左侧卧位,取右髋关节后外侧原手术切口15 cm，切开皮肤、深筋膜，劈开臀大肌向两侧牵开，显露大转子，见软组织粘连严重。右下肢屈髋屈膝内旋，沿大粗隆处切断短外旋肌群，保护臀中肌，见大转子横行骨折，部分骨质缺损，显露骨水泥股骨头，用取头器将其取出。清理髋臼边缘，切除瘢痕及软组织，充分显露臼缘。安装假体，保持良好前倾和外展角度，于12:00、01:00方向钻孔拧入25mm及30 mm螺钉加强固定臼杯。显露右股骨近端，按照要求开窗扩髓，用200 mm长生物型柄放置于骨髓腔内，选择标准36 mm陶瓷头放置于柄上将假体复位。术中活动右髋关节，松紧度适宜、无脱位倾向。术中拍片示：右髋关节假体位置良好，大转子位置良好。术后创面用生理盐水冲洗，放置负压引流管，关闭伤口。手术顺利，病人术后安全返回病房。术后3 d给予消肿、止痛、抗凝对症治疗，指导功能锻炼。术后14 d伤口愈合良好，病人拆线出院。

图1 右髋部X线片

图2 右髋部核磁共振成像图

图3 右髋部病理图

图4 右髋部SPECT/CT图

2 护理

2.1 进行3D打印模型辅助手术治疗病人的心理护理

由于病人疾病的特殊性，主管医生决定利用3D打印模型辅助对病人进行手术治疗，在完善相关影像学检查后，将相关影像学数据资料送往3D打印中心进行等比例3D打印模型的制作。病人术后复查发现骨缺损入院，经过全身检查后诊断为骨溶解症，但目前该疾病尚无生物技术及药物来治疗[3]，且此类手术经验少，导致病人存在一定的恐惧、担忧等负性情绪。由于3D打印模型可以提供视觉及触觉上的感受[4]，利用模型辅助对病人进行心理护理，可以减轻病人的负性情绪。入院后利用模型辅助向病人讲解骨溶解现状、骨溶解周围组织解剖状况，告知病人该疾病虽然少见，但不属于恶性病变[5]，让病人对疾病现况有初步了解。术前主管医生利用3D打印模型进行模拟手术，利用模型辅助向病人讲解手术入路、手术过程及假体位置等，让病人对手术有充分的了解，减轻心理负担，增强战胜疾病的信心，为手术的顺利进行做好充分的心理准备。

2.2 深静脉血栓的预防及护理

病人既往有骨科手术病史，近期行髋关节置换手术，这些都是形成深静脉血栓的独立危险因素[6]。入院后利用深静脉血栓危险因素评估(Autar)量表对病人进行深静脉血栓风险评估，依据风险等级给予相应的护理措施。Autar量表得分17分，属于高风险，需要每天评估1次，推荐采取物理预防和药物预防。由于病人行第1次手术及过渡阶段治疗后长期卧床，存在深静脉血栓形成的危险，且深静脉血栓的形成是加压弹力袜、间歇充气加压装置等物理预防的应用禁忌[7]，经讨论暂不给予物理预防，以口服利伐沙班药物预防为主,每天1次。病人入院后第2日行双下肢彩色多普勒超声检查结果示：股总股浅静脉血栓、腘静脉血栓、胫后静脉血栓，嘱病人抬高患肢并制动、勿按摩，请血管外科会诊，当日在局部麻醉下行下腔静脉滤器置入术，术后患肢制动24 h，伤口加压包扎无渗血。病人于9月2日行全髋关节置换术后复查血常规及凝血常规，排除抗凝禁忌证后继续给予药物抗凝治疗。于9月15日在局部麻醉下行下腔静脉滤器取出术，继续每天1次口服抗凝药物利伐沙班，口服3～6个月，其间注意观察出血风险，定期复查血常规、凝血常规、双下肢静脉超声检查。

2.3 体位护理

病人入院后复查双下肢全长像可见右下肢比左下肢短缩，为了维持肢体的功能解剖位置，经院内讨论后行右股骨髁上牵引，重量8 kg。术前指导病人行关节和肌肉的适应性训练，并讲解形成假体脱位的高危因素及严重性，增加病人的防护技巧[8]。术后病人返回病房由平车搬运至病床时，由医生或护士指导采用3人搬运法，将病人安放于病床。术后患肢体位的维持是围术期护理的关键，采用丁字鞋和梯形垫保持患肢轻度外展和旋转中立位，对于预防假体脱位、术后保持舒适和功能锻炼都十分重要[9]。同时对于足跟、踝关节等骨骼隆凸部位采用一次性治疗3M敷贴给予预防性保护措施，预防压疮的发生。

2.4 切口及引流管路的护理

病人术后切口处给予局部加压冷疗，加压冷疗装置同时具有加压和冷疗的双重功效，可以有效减少关节腔内的出血，促进血管收缩和血液凝固，从而达到减少渗血和止血的作用[10]。同时给予每天2次、每次30 min的红外线激光照射治疗，促进切口愈合，减轻局部组织充血肿胀、疼痛[11]。病人术后伤口引流管通畅，引流液为血性,术后3日引流量分别约为280 mL、110 mL、70 mL，术后第3日予以拔除引流管。拔管后第2日自引流管拔除处渗出较多血性液体，密切观察伤口周围肿胀程度、右下肢末梢血运及足趾活动情况，避免形成血肿压迫周围神经及血管[12]。急进行血常规及伤口分泌物检查，化验结果不支持感染，考虑与病人多次进行手术导致瘢痕组织收缩能力差有关，给予换药后伤口愈合良好,于术后2周顺利拆线。

2.5 回授法在病人功能锻炼指导中的应用

由于病人之前进行过渡期手术，使用骨水泥SPACE填充后禁止患侧侧卧、盘腿、负重，禁止患侧髋关节活动，以防髋臼脱出刺伤神经、血管等组织，造成病人术后功能锻炼缺乏。现病人行全髋关节置换手术后，为了让患肢早日恢复功能，采用回授法对病人进行功能锻炼的指导。回授法的实施过程主要包括4个步骤：传递信息、复述信息、评价效果、开放式提问[13]。传递信息时在口头讲解的基础上以动作示范为主；复述信息时要求病人在复述功能锻炼要点时以动作演示为重点；评价效果时观察病人功能锻炼的角度、肌肉用力是否正确。如果病人不能正确进行复述及动作演示，则重新开始对病人进行传递信息，直至病人能够准确无误进行复述信息。如果病人能够正确进行复述信息，则最后对病人进行开放式提问“您还有其他有关功能锻炼的问题吗”？将回授法应用于病人功能锻炼中，可以保证病人完全掌握功能锻炼的各项内容，提高功能锻炼效果，促进病人早日康复。