保护动机理论在重症病人护理中应用的研究进展

田双芬，方学文，金丽芬

1.云南中医药大学护理学院，云南 650500；2.云南第一人民医院

随着医学的进步以及社会经济的发展，重症病人死亡率逐年下降，病人对医学的期望也越来越高，想要回归社会的愿望也日益强烈。美国《健康人民2020》的总体目标中指出，要努力提升人生各阶段的生活质量，促进健康发展和健康行为[1]。重症监护病房是治疗、抢救和护理危重症病人的重要场所，拥有最先进的技术设备和医疗手段[2]。为了增强重症病人的生存质量，提高重症病人战胜疾病的自信及自理能力，使其最终回归家庭和社会。本研究基于国内外文献回顾，主要针对保护动机理论(protection motivation theory，PMT)的内涵及其在重症病人护理中的应用现状进行综述，旨在为临床护理人员对重症病人制定以及实施有效的护理干预措施提供理论依据。

1 保护动机理论的概念与内涵

保护动机理论是由Roger等[3-4]于1975年在健康信念理论(health belief model，HBM)基础上建立，并于1983年修订完善。保护动机理论最初的产生是由于恐惧，人类的恐惧诉求启动了大脑的认知评估过程[3]。保护动机理论根据行为完成的模式分成信息源、认知中介过程和应对模式3部分。其中保护动机理论的核心是认知中介过程，共有2个评估部分，即应对评估与威胁评估，其中应对评估由3个要素构成，即反应效能(response efficacy)、自我效能(self-efficacy)和反应代价(response costs)；威胁评估由4部分内容组成，即严重性(severity)、易感性(vulnerability)、内部回报(intrinsic rewards)以及外部回报(extrinsic rewards)。完整的认知中介过程是由信息源开启，信息源由个人与环境2个因素组成。保护动机的终点是应对模式，具体指适应不良性反应(一直保持有害健康的方式)与适应性反应(改变有损健康的方式)。认知中介过程包含7个部分对威胁评估与应对评估进行更详细和系统的评估，详见图1。

图1 认知中介过程

2 保护动机理论在危重症病人中的应用

2.1 重症病人重症监护室获得性衰弱(ICU acquired weakness，ICU-AW)

重症病人重症监护室获得性衰弱的发生率为30%～65%，出院后可以达到36%[5-6]。石沉默等[7]运用保护动机理论结合康复运动对重症监护室获得性衰弱病人进行早期综合护理干预，通过对保护动机理论的7个因素制定相应的干预措施，发现在降低病人自身的内外部回报、提高病人对重症监护室获得性衰弱的认知以及家属对其的重视程度后，病人和家属充分认识到了重症病人重症监护室获得性衰弱给病人带来的威胁及进行早期康复运动的必要性。通过分享一些成功案例并对病人给予鼓励，提高了病人的自我效能与反应效能，使病人更坚信早期康复运动能有效降低危重症病人重症监护室获得性衰弱的发生率，提升日常生活自理能力,缩短机械通气时间及重症监护室的住院时间。

2.2 心血管疾病病人

保护动机理论在病人行为干预方面卓有成效，可以提高病人的自我管理行为，促使病人的生理指标达到健康水平，有利于病人的功能恢复，增强病人的生活信心[8]。周明丽[9]研究发现，运用保护动机理论的整体护理在术前进行心理干预能帮助病人缓解紧张和恐惧心理，能够降低血管痉挛的发生，在术后给予健康指导能提高病人的自我效能，有利于冠状动脉穿刺成功以及提高术后病人的护理满意度。增强冠心病介入术后病人的自我效能非常重要[10]，将保护动机理论的护理干预应用于冠状动脉支架植入术后病人能够提升病人自我管理能力，改善悲观的应对方式,提升积极应对能力,纠正错误认知，有效降低病人的血压、血糖和血脂水平，提高服药依从性[10-15]。刘娟娟等[16]研究发现，提高病人自我保健意识，有利于控制血压、血糖、体重等，可以降低病人心血管疾病的有害因素。Tulloch等[17]对冠心病病人出院之后的锻炼信念、行为进行随访，发现在自我效能、反应效能以及严重性方面可以预测，但保护动机理论只能预测6个月以内冠心病病人的运动行为意愿，对于超过6个月后病人的运动行为很难准确预测。

2.3 肿瘤病人

保护动机理论在肿瘤病人的预防和筛查中有一定的应用。运用保护动机理论使肿瘤病人认识到罹患肿瘤的严重性以及进行肿瘤早期筛查行为会得到的内部及外部回报，提高个体的自我效能感，这些是个体能够进行早期筛查的有利条件，但是保护动机理论中的反应代价不利于个体选择是否进行肿瘤早期筛查[18]。应用以保护动机理论为基础的教育干预对个体易感性、严重性、内外部回报、自我效能感有显著影响，在鼓励农村妇女参与宫颈癌筛查中发挥了重要作用，改善了常规宫颈涂片检查，有助于预防宫颈癌[19-20]。针对乳腺癌和肺癌术后病人，将保护动机理论应用于肢体功能训练的健康指导中,增强了病人训练认知能力，提高了病人康复训练的依从性[21-23]。基于保护动机理论的教育方案设计，定期强调早期乳腺癌诊断的重要性，可以增加乳房自查行为的规律性[24]。Stephanie等[25]研究显示,单侧乳腺癌病人可以选择切除另外一侧的乳腺来降低另一侧乳腺发生癌变的风险,个体的反应效能和反应代价影响了病人对另一侧乳腺进行切除的行为选择。保护动机理论干预措施可降低鼻咽癌放化疗病人出院后并发症的发生率[26]。保护动机理论干预方案提高了学生和农民的自我效能感和认知敏感性，提高了他们的防晒行为意愿，对预防皮肤癌有重要的意义[27-28]。

2.4 其他重症病人

吴艳婷等[29-30]的研究发现，对于重症监护室呼吸机相关性肺炎病人，运用以保护动机理论为框架的综合护理干预，经过对重症监护室病房环境管理后，运用体位护理以及口腔护理增强病人的自我效能和反应效能，可以改善病人的肺部功能，缩短重症监护室的住院时间以及机械通气时间，有利于加快病人呼吸功能康复。运用保护动机理论对病人进行健康宣教，告知病人影响疗效的原因，提高易感性与严重性，讲解失败案例,降低内部及外部回报，促使病人自觉改变行为，提高病人治疗依从性，降低了重症颅脑损伤病人术后并发症发生率[31]。

3 小结与展望

3.1 扩大保护动机理论在重症病人的研究人群

保护动机理论在重症病人中应用的领域很少，在重症监护室获得性衰弱、冠心病、肿瘤和重症肺炎等一些疾病中有一定研究。然而，国内外对于很多重症病人其他方面的疾病类别基本没有研究。因此，建议研究人员可以从重症病人的其他疾病类型以及病人的精神心理角度进行研究，如对白血病、瘫痪、重症胰腺炎、生命末期病人和重症病人家属等进行积极尝试。

3.2 以保护动机理论为框架制定重症疾病的护理措施

运用保护动机理论制定慢性病管理的护理措施相对比较完善，尤其是在高血压、糖尿病病人的护理措施中取得了较好的效果，但是在重症方面研究较少。未来可将保护动机理论和护理干预相结合，在重症病人中进行试验性研究，检验、整理，并归纳每类重症疾病运用保护动机理论的护理措施。也可以尝试根据各类重症疾病的特点，制定保护动机理论量表，以促进保护动机理论在重症领域的应用，促进重症学科的发展。