加味星蒌承气汤对急性脑梗死（痰热腑实证）患者神经损伤的影响*

王 骏 唐海燕 郭咏梅 龚 帆 俞晓飞

（上海中医药大学附属曙光医院，上海 201203）

急性脑缺血是临床常见的脑血管疾病，致死致畸率高，是中老年人的常见病之一。随着国民生活方式的改变，各项脑血管病的危险因素急剧增多，急性脑血管疾病的发生率迅速增高。星蒌承气汤具有活血化瘀、行气通络的功效，有利于缓解急性脑梗死患者的临床症状，改善生活质量［1］。王永炎院士［2］根据多年临床经验，总结出痰热腑实证是急性脑梗死的常见证型，使用星蒌承气汤治疗急性脑梗死，取得了较好效果。本研究使用加味星蒌承气汤治疗发病72 h内的92例急性脑梗死患者，观察加味星蒌承气汤对急性脑梗死（痰热腑实证）患者的神经功能的影响。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 病例选择 西医诊断标准依照《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2010版》［3］；中医证型诊断依照《中医内科病证诊断疗效标准（试行）》［4］。纳入标准：符合急性脑梗死的西医诊断标准及中医中风病和痰热腑实证诊断标准；发病病程≤72 h；信息资料完整；本研究经医院伦理委员会批准；患者或其监护人自愿参加并签署同意书。排除标准：不符合本研究中医、西医诊断标准者；诊断为短暂性脑缺血发作或由中枢免疫性病变、脑肿瘤、遗传病或中枢感染等引起的脑梗死者；合并有致死性心律失常、风湿性心脏病、心肌梗死及心力衰竭者；合并有其他脏器功能严重衰竭、免疫缺陷疾病者；患有精神性疾病者；对加味星蒌承气汤过敏者。

1.2 临床资料 选取2017年10月至2019年9月间在上海曙光医院脑病科收治的发病72h内急性脑梗死（痰热腑实证）的住院患者92例，按照随机数字表法分为两组。其中观察组46例，男性25例，女性21例；平均年龄（65.21±6.48）岁；基础相关疾病：高血压病29例，高脂血症例20例，糖尿病18例，冠心病7例。对照组46例，男性21例，女性25例；平均年龄（66.35±6.23）岁，基础相关疾病：高血压病31例，高脂血症例18例，糖尿病21例，冠心病4例。两组患者基线资料无统计学差异（P＞0.05）。

1.3 治疗方法 对照组给予急性脑梗死常规西医治疗，如溶栓、抗血小板聚集、抗凝，控制血压、血脂和血糖，神经保护等。住院观察10 d，1个月后随访。观察组在常规西医治疗的基础上加用加味星蒌承气汤：全瓜蒌 15 g，胆南星12 g，大黄3 g，厚朴10 g，枳实10 g，郁金10 g，地龙12 g，丹参15 g，白术12 g。每日1剂，水煎早晚分服，意识障碍、吞咽障碍者鼻饲。用药7 d，住院观察10 d，1个月后随访。

1.4 观察指标 观察时间点为治疗前（即入组当天，用药第1天）；治疗后（用药后第8天）；发病后1个月。使用《中药新药临床研究指导原则》［5］对中医症状体征评价；使用美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）对神经功能损伤进行评估；使用中风专用生活质量量表（SS-QOL）对患者的生活质量进行评价。血液指标为神经元特异性烯醇化酶（NSE）、肿瘤坏死因子-α（TNF-α）。

1.5 统计学处理 应用SPSS19.0统计软件。中医证候评分、NIHSS评分、SS-QOL评分、血液指标等计量指标以（）表示，组间比较采用t检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组治疗前后中医症状体征评分 见表1。治疗7 d后，观察组和对照组中医症状体征评分低于治疗前（P＜0.05）；观察组中医症状体征评分显著低于对照组（P＜0.05）。1个月后，观察组和对照组中医症状体征评分明显低于治疗前（P＜0.05），观察组评分较对照组降低更加明显（P＜0.05）。

表1 两组治疗前后中医症状体征评分比较（分，±s）

表1 两组治疗前后中医症状体征评分比较（分，±s）

注：与本组治疗前比较，*P＜0.05；与对照组同时期比较，△P＜0.05。下同。

1个月后组 别n 治疗前 治疗后观察组对照组7.62±5.04*△10.34±5.88*46 46 17.04±4.97 16.78±5.21 11.16±4.28*△13.45±4.63*

2.2 两组治疗前后NIHSS评分比较 见表2。治疗7 d后，观察组和对照组NIHSS评分较治疗前无明显差异（P＞0.05）；观察组较对照组亦无明显差异（P＞0.05）。1个月后，观察组和对照组NIHSS评分较治疗前有明显差异（P＜0.05），观察组NIHSS评分明显低于对照组（P＜0.05）。

表2 两组治疗前后NIHSS评分比较（分，±s）

表2 两组治疗前后NIHSS评分比较（分，±s）

组 别n 治疗前 治疗后1个月后46 46观察组对照组9.06±5.10 8.65±4.91 8.69±4.84 8.03±4.63 4.18±2.91*△5.62±3.17*

2.3 两组治疗前后SS-QOL评分比较 见表3。治疗7 d后，两组SS-QOL评分亦无明显差异（P＞0.05），1个月后，两组SS-QOL评分较治疗前有明显差异（P＜0.05），观察组SS-QOL评分明显高于对照组（P＜0.05）。

表3 两组治疗前后SS-QOL评分比较（分，±s）

表3 两组治疗前后SS-QOL评分比较（分，±s）

组别观察组对照组n 46 46治疗前146.14±18.25 144.92±17.72治疗后147.34±17.87 147.63±16.92 1个月后226.64±16.12*△207.26±15.38*

2.4 两组治疗前后NSE、TNF-α水平比较 见表4。治疗7 d后，两组SS-QOL评分较治疗前有明显差异（P＜0.05），观察组NSE、TNF-α数值明显低于对照组（P＜0.05）。

表4 两组治疗前后NSE、TNF-α水平比较（±s）

表4 两组治疗前后NSE、TNF-α水平比较（±s）

组别观察组（n=46）对照组（n=46）时间治疗前治疗后治疗前治疗后NSE（ng/mL）16.08±3.29 11.05±1.87*△15.95±3.43 13.56±2.67*TNF-α（ng/L）22.77±3.93 10.27±2.86*△23.04±3.76 14.98±3.40*

3 讨 论

痰热腑实证是急性中风的常见证型，临床上多表现为口苦口臭、腹胀便秘、舌苔黄腻、脉弦滑，同时伴有口干、烦躁不安等症状，是各种原因所致风阳痰火内闭神窍，风痰上扰，痰热阻滞，腑气不通。因现代人生活方式的改变，“三高”因素使脑血管出现循环障碍，痰邪内生，脑络气血运行受痰邪影响，可阻碍气机升降血液通畅，进而诱发脉络凝滞而瘀阻脑络，发为中风。中医治疗急性脑梗死（痰热腑实证）应当联合化痰、清热、通腑、祛瘀的方法，将痰热之邪对脑络的损伤减轻。加味星蒌承气汤方中全瓜蒌清热化痰，理气散结；胆南星清热化痰息风；生大黄峻下热结，荡涤肠胃；厚朴燥湿消痰，下气除满；枳实破气消积、化痰散痞，与厚朴、大黄3药合用，共使气行结开，便通热清，浊降清升，痰热得去，正气得复；郁金为血中之气药，共有理气化瘀之功效；地龙清热息风，通经活络，对痰热瘀阻甚有功效；丹参活血化瘀，疏通脑络；白术护中和胃，培补中气。全方清热化痰，通腑祛邪，活血通络，可改善急性脑梗死患者的全身症状。

多个研究发现，急性脑梗死（痰热腑实证）患者早期使用星蒌承气汤，在神经功能缺损的恢复方面有着不错的疗效［6-8］。本观察中，治疗7 d后两组的NIHSS评分和SS-QOL评分不存在显著性差异，这可能与病程较短、神经细胞修复缓慢有关，患者尚处于急性期。随着病程的延长，我们1个月后跟踪随访发现，两组患者的NIHSS评分和SS-QOL评分均出现了显著性差异，这说明加减星蒌承气汤对患者的后期康复和生活质量的改善有益，疗效的意义在于中远期，这也是对脑卒中治疗的意义所在。

神经元特异性烯醇化酶（NSE）是位于神经细胞胞质内的蛋白，存在于神经元细胞和神经内分泌细胞，正常情况下NSE在人体血液中含量很低，当神经细胞受损破裂时，大量NSE释放到细胞外，进入血液循环［9-10］。研究表明［11-12］，急性缺血性脑血管病发生后，脑组织缺血中心区域神经元坏死，细胞膜完整性破坏，细胞内大量NSE释放至细胞间隙，进入脑脊液，再通过受损的血脑屏障漏至血中，故急性脑梗死后NSE的水平很快升高，并随着梗死面积的增大，神经元的破坏增加，则血清NSE的浓度更高。血清NSE可以作为神经组织受损的敏感指标，不仅可以评估急性脑梗死患者的神经损伤程度，还可用于对预后的判断。本研究表明，观察组用药后血中NSE含量明显下降，说明神经细胞的损伤程度减轻，再结合患者远期神经功能和生活质量的改善，提示我们加味星蒌承气汤可以减轻急性期神经细胞的损伤程度，可以改善患者的远期预后。

TNF-α是由巨噬细胞分泌的小分子蛋白，具有广泛的生物活性，是神经内分泌-免疫调节系统中的关键因子［13］。TNF-α参与急性脑梗死的病理损伤过程，可介导炎性反应，导致组织损伤，促进脑梗死急性期的“瀑布效应”［14］。TNF-α可诱发和加剧炎症反应，增加细胞毒性，促进多种细胞凋亡而导致神经损伤加剧。TNF-α可以增加毛细血管的通透性，损伤神经髓鞘和少突胶质细胞；还影响血管内皮细胞的活性和功能，诱发机体凝血机制，促进微小血栓形成［15-16］。且脑梗死体积越大，神经功能损伤程度越高，血清TNF-α水平越高，可以用来评估脑梗死的严重程度［17-19］。本研究显示，观察组使用加味星蒌承气汤后，急性脑梗死患者血中TNF-α含量降低，随着病程的延长，1个月后TNF-α的含量进一步降低，结合NIHSS和SS-QOL评分的改善，说明急性脑梗死患者神经功能的恢复程度可能与TNF-α含量相关。NSE和TNF-α在远期对神经细胞的影响尚无定论，两者与神经功能恢复程度的相关性研究还需在今后的工作中进一步细化深入。

星蒌承气汤是中医经典处方，对于痰热腑实型急性脑梗死患者有着明显的疗效。本研究的各项数据提示我们，加味星蒌承气汤可以减轻神经细胞的损伤程度，可以促进临床证候和神经功能的恢复，可以抑制神经细胞炎性因子，有着良好的临床应用价值。