糖尿病前期转归干预述评

韩璐 李艳芬* 王雪

300143 天津中医药大学第二附属医院（李艳芬）

随着经济社会的不断发展，人们生活方式及饮食结构较前发生巨大改变，在各种因素作用下，糖尿病已然成为严重公共卫生问题。我国糖尿病及糖尿病前期患病率呈不断上升趋势，其中成人糖尿病患病率为10.9%，糖尿病前期患病率达35%左右，且存在糖尿病患病率高、知晓率低的问题［1］。临床研究显示，在糖尿病前期进行有效干预，如生活方式干预、中医药干预、中西医结合干预等均可以延缓糖尿病前期向糖尿病的发展、降低其向糖尿病的转化率。充分了解各种干预方式可以指导临床，选择个体化干预方式可以提高干预方式的有效率，从而降低糖尿病患病率，提高人民健康水平。现对糖尿病前期转归及干预方式进行概述。

1 糖尿病前期的概述

1.1 糖尿病前期定义及诊断标准 糖尿病前期是糖尿病（DM）发病前的过渡阶段，此时血糖水平高于正常人却未达到糖尿病的诊断标准，也称为糖调节受损（IGR），包括空腹血糖受损（IFG）、糖耐量受损（IGT）以及混合型糖调节异常（IFG+IGT）。目前，我国采用的糖尿病前期诊断标准是1999年WHO对糖尿病前期的诊断［2］（见表1）。ADA 2010标准将IFG空腹血糖（FBG）下限切点值下调为5.6 mmol/L，并指出糖化血红蛋白（HbA1c）5.7%～6.4%的个体具有发生糖尿病的危险，应列为糖尿病前期的诊断标准之一。BETHANG WARREN等［3］对不同糖尿病前期的定义与临床并发症的关联性进行前瞻性研究，结果显示FPG 5.6～6.9 mmol/L（ADA标准）的诊断特异性较差，而FPG 6.1～6.9 mmol/L（WHO标准）和HbA1c 5.7%～6.4%（ADA标准）的诊断特异性较高，但我国HbA1c检测的方法并未统一，故常规不推荐采用HbA1c诊断糖尿病前期［4］。

表1 WHO1999糖代谢状态分类（mmol/L）

1.2 糖尿病前期的危险因素 糖尿病前期虽然临床表现不明显，但高血糖的损害在糖尿病前期就可以发生，若不改变生活方式或进行适当的治疗，大约9%的IFG患者将在3年内发展为2型糖尿病［5］。徐燕［6］对抚州地区常住居民进行糖尿病前期及糖尿病流行病学与危险因素进行调查分析，并通过Logistic回归分析，筛选出身体质量指数（BMI）、年龄、高血压病史、文化程度和糖尿病家族史这5个糖尿病前期发病的独立因素。刘少博等［7］对我国成人血脂水平与糖尿病前期及糖尿病的发病关系进行前瞻性研究，结果表明，甘油三酯升高、高密度脂蛋白降低可增加糖尿病前期发病风险，总胆固醇、甘油三酯水平升高可增加糖尿的病发病风险。罗兰等［8］指出，内脏脂肪的分布可以通过内脏脂肪指数显现，是糖尿病前期患者的独立危险因素，对糖尿病前期有预测作用，可以早发现、早诊断糖尿病前期人群。LI SEN等［9］对北京某体检中心5318名18～70岁的健康体检者进行为期6年的观察性研究，观察到低水平血清碳酸氢盐会增加IFG和DM的患病率，将血清碳酸氢盐控制在相对较高水平可以预防IFG和DM的发生。ZHENGHE WANG等［10］通过对中国儿童和青少年IFG和DM的患病率进行研究，发现IFG与牛奶摄入量呈负相关，与剧烈的体力活动、油炸食品消费率、肥胖呈负相关。尽早识别以上可控性危险因素并加强干预，可降低糖尿病前期的发病风险。

2 糖尿病前期不同的干预方式及转归

2.1 生活方式的干预 《中国成人糖尿病前期干预的专家共识》指出不论采取何种方式干预糖尿病前期进程，生活方式干预都应贯穿始终。加强生活方式的干预，促进人们形成良好的生活方式，可以降低糖尿病前期的危险性。王学杰等［11］采用行为生活的综合方式来对糖尿病前期患者进行干预，结果显示，干预组饮食结构不合理和缺乏运动比例明显低于对照组，干预组FBG和餐后2 h血糖水平明显低于对照组，差异有统计学意义；干预结束后，干预组有30.7%的对象转为正常，14.7%进展为糖尿病，对照组有13.3%的对象转为正常，34.7%的对象进展为糖尿病，两组患者病情的转归差异有统计学意义。白春荣等［12］对糖尿病前期患者进行饮食、运动、健康教育等生活方式的干预，在为期2年的观察结束后，患者的空腹血糖较前下降明显，原有的不良生活方式也有所改善。韦薇等［13-14］研究指出，适量的运动有利于糖尿病前期人群转归为正常糖耐量人群，在运动的基础上增加饮食控制和运动指导，可明显提高正常血糖的转归率。

2.2 中医药干预 糖尿病前期干预与中医“治未病”的理念相符，运用中医药对糖尿病前期人群进行干预，已经取得明显的临床疗效。刘航［15］采用针灸泻胃补脾法治疗糖尿病前期病人82例，观察组治疗总有效率（87.80%）明显高于对照组（58.54%），治疗后空腹血糖、糖化血红蛋白均明显下降，差异均有统计学意义（P<0.05）。可见对糖尿病前期患者在泻胃补脾原则下进行针灸治疗，可有效降低血糖水平，缓解临床症状，值得临床推广使用。郭媛［16］运用健脾化湿法治疗糖尿病前期80例，治疗后两组患者的血糖指标和胰岛功能指标较治疗前明显下降，差异有统计学意义（P<0.05）。结果表明采用健脾化湿方治疗糖尿病前期患者能有效降低患者的血糖指标、改善胰岛功能、消除胰岛素抵抗状态，并且可以改善患者的预后。陈琳［17］采取耳穴压豆联合常规干预对2型糖尿病前期进行干预，干预后观察组血糖、血脂指标较对照组显著下降，差异有统计学意义（P<0.05）；观察组糖尿病转化率为2.17%，对照组糖尿病转化率13.04%，差异有统计学意义（P<0.05），且耳穴疗法依从性良好，进一步降低了糖尿病前期患者的糖尿病转化率。彭思涵［18］选用五音疗法治疗糖尿病前期患者，12周后观察组空腹血糖、胰岛素抵抗、焦虑抑郁状态较前改善明显，此方法操作简单、经济实惠，为临床治疗糖尿病前期提供了新思路。

2.3 现代医学干预 糖尿病前期低风险者先实施6个月生活方式干预，若血糖控制仍不佳，充分评估用药疗效及风险后使用药物干预［4］。杨丽红［19］分析比较二甲双胍和阿卡波糖治疗糖尿病前期的临床效果发现，阿卡波糖能有效降低患者的餐后血糖水平，而二甲双胍优在控制血脂指标，且阿卡波糖组发生糖尿病的转化率低于二甲双胍组，可见阿卡波糖对于病情的预防效果更佳。杜雅琴等［20］应用二肽基肽酶-4（DPP-4）抑制剂西格列汀治疗糖尿病前期患者，治疗后患者的BMI、空腹胰岛素、胰岛素敏感指数、胰岛素抵抗指数均有明显改善，结果表明西格列汀对胰岛细胞的修复作用明显，同时可以减轻体重，用药安全性较高。田丰［21］选用吡格列酮对糖尿病前期患者进行干预，观察组中80.56%的患者血糖转至正常水平，胰岛素抵抗指数和CRP与对照组比较有明显下降，可见吡格列酮不仅降糖效果理想，而且可以有效减轻血管炎症反应，适合临床推广。LE ROUX［22］等使用胰高血糖素样肽受体激动剂（GLP1RAs）利拉鲁肽对糖尿病前期患者进行治疗，经过3年的随访，服用利拉鲁肽的患者中有3%发生T2DM，而服用安慰剂组的患者为11%，服用利拉鲁肽的患者转变为正常糖耐量的患者明显多于服用安慰剂的患者，停药12周后，转换为正常糖耐量的患者数量减少到50%，研究表明利拉鲁肽可能会改善血糖调节，而不会改变潜在的病理生理。虽然GLP1Ras可以促进饱腹感，增强胰岛素释放，抑制胰高血糖素的释放，降低空腹血糖水平，但是目前尚未使用GLP1RAs治疗糖尿病前期患者［23］。

2.4 中西医联合干预 王溪曼等［24］使用六味地黄丸联合二甲双胍治疗糖尿病前期，治疗后观察组空腹血糖、糖化血红蛋白及血脂较治疗前降低，差异有统计学意义，两者联合使用可以调节糖代谢异常及脂代谢异常，同时可以减少二甲双胍的剂量，减轻药物的不良反应，同时增加了患者对治疗的依从性。王丽环等［25］联合应用丹蒌片和二甲双胍对糖尿病前期患者进行干预，治疗组的胰岛素抵抗水平及BMI下降水平较其他两组更明显，研究表明丹蒌片和二甲双胍联合应用的治疗效果优于单独应用任何一种药物，并可能存在一定的协同效应，可以保护胰岛细胞，提高胰岛素敏感性，从而延缓糖尿病前期的发展。

3 小结

综上所述，每种干预方式都可以避免导致糖尿病发生的危险因素，延缓疾病进展。生活方式干预应贯穿始终，并且成本较低，但部分患者不能够长期坚持。中医药干预的方式较多，如中药、针灸、耳穴压豆、五音疗法等，可以根据个体情况选择干预方式。现代医学干预能有效提高疗效，但应注意低血糖等不良反应，还要考虑经济成本。中西医结合干预可以降低药物剂量，减轻不良反应，同时节约经济成本。最终，还是要做好健康教育，提高人们对糖尿病前期的重视，尽早识别危险因素，定期体检，健康饮食，改变不良生活习惯，从根本上预防糖尿病的发生。