不同麻醉方式对子痫前期剖宫产术中产妇血流动力学影响

蔡栋江 俞米林 赵刚 赵和平

子痫前期是产科危重病之一，若不及时、恰当处理，对母婴生命安全与健康有严重威胁。子痫前期孕妇结束妊娠重要治疗方法是行剖宫产术。不同麻醉方式对产妇血流动力学及母婴影响不同［1-2］。全身麻醉对产妇血流动力学影响小，产妇相对较舒适，越来越多用于剖宫产术中［3］。近年来，研究显示蛛网膜下腔阻滞麻醉对子痫前期孕妇也是安全的，可作为备选麻醉方式之一［4］。本文探讨不同麻醉方法应用于子痫前期孕妇剖宫产术的效果及其对血流动力学、认知功能及新生儿Apgar评分的影响，为临床选择更适合子痫前期产妇麻醉方法提供必要的参考依据。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择2016年1月至2019年6月本院子痫前期择期行剖宫产产妇86例。ASAⅠ～Ⅱ级。纳入标准：符合子痫前期诊断标准［5］；术前给予解痉、降压等产科处理后行择期剖宫产术；自愿参与。排除标准：原发性高血压疾病、重度子痫、肾炎病史、糖尿病及多胎妊娠；有严重心、肝、肺、肾等器官功能不全、凝血机制障碍者。随机分为全身麻醉组（A组）和蛛网膜下腔阻滞麻醉组（B组），各43例。A组年龄23～37（29.4±4.1）岁。体重46～88（67.3±6.5）kg。平均孕次（1.3±0.7）次；孕周35～39（36.6±2.8）周。ASAⅠ级24例、Ⅱ级19例。B组年龄23～39（28.9±6.2）岁；体重47～86（66.2±7.1）kg；平均孕次（1.7±0.8）次；孕周34～39（35.9±2.7）周；ASAⅠ级27例、Ⅱ级16例。两组产妇基本资料差异无统计学意义，具有可比性。本项目经本院伦理委员会批准，产妇均签署知情同意书。

1.2 方法 两组均予常规吸氧，监测心电图、心率、血压、脉搏及血氧饱和度，术前常规解痉、降压、镇静、改善宫内缺氧治疗，产前发生子痫产妇用25%甘露醇250 ml静脉滴注降低颅内压。A组： 采用快速顺序诱导：经静脉注射丙泊酚2.0～2.5 mg/kg，待产妇睫毛反射消失，注入琥珀胆碱1.0～1.5 mg/kg，合用氯胺酮1.0～1.5 mg/kg，气管插管。胎儿取出后，可适当追加罗库溴铵0.6～1.0 mg/kg、芬太尼2.0～3.0 μg/kg、吸入2%～3%七氟烷，维持产妇生命体征在正常范围，记录生命体征1次/5 min。B组：穿刺选择L3～4或L2～3椎间隙穿刺。穿刺成功后，缓慢注入0.75%罗哌卡因1.8 ml+50%葡萄糖注射液0.1 ml加脑脊液稀释至2.5 ml，15 s推完。注药后产妇仰卧位，测试麻醉平面，根据皮肤横切口或纵切口调节产妇体位，麻醉平面上升至所需高度时，放平体位。观察血压变化，及时处理低血压，记录生命体征1次/5 min。

1.3 观察指标 （1）比较两组产妇麻醉效果、起效时间。麻醉效果判定标准：优：产妇无痛，肌松良好，未加任何辅助药，血压波动范围<10%基础值；良：产妇基本无痛，肌松可，有轻微牵拉反应，或血压波动范围在基础值10%～20%，不需药物干预；差：产妇出现牵拉痛，肌松欠佳，需加辅助药完成手术，或血压波动范围>20%基础值，需药物干预。（2）血流动力学指标：比较两组各时间点：麻醉诱导前（T0）、麻醉诱导后5 min（T1）、10 min（T2）、15 min（T3）、胎儿娩出时（T4）和术毕（T5）平均动脉血压（MAP）、舒张压（DBP）、收缩压（SBP）、心率（HR）及脉搏血氧饱和度（SpO2）。（3）母婴结局：比较两组产妇产后出血量、术中低血压和术后头痛发生率，及胎儿娩出后1 min、5 min Apgar评分。

1.4 统计学方法 采用SPSS 20.0统计软件。计量资料以（±s）表示，组间比较采用t检验，计数资料以n（%）表示，用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组产妇麻醉起效时间、麻醉效果比较 见表1。

表1 两组麻醉起效时间、麻醉效果比较（±s）

表1 两组麻醉起效时间、麻醉效果比较（±s）

组别 n 麻醉起效时间（min）麻醉效果［n（%）］优良差 优良率A组 43 3.82±0.72 28（65.12）14（32.56）1（2.32）42（97.67）B组 43 7.56±1.05 26（60.47）16（37.21）1（2.32）42（97.67）t/χ2值 19.212 0.000 P值 0.001 >0.05

2.2 两组产妇各时间点血流动力学变化比较 以同组麻醉前T0为对照，两组产妇不同时间点的SBP、DBP、HR有不同程度降低，与T0比较，差异有统计学意义（P<0.05）。在T1、T2、T3、T4 时间点，A组SBP、DBP水平明显高于B组（P<0.05）；两组产妇HR水平在T2～T5时间点比较，差异有统计学意义（P<0.05）；两组产妇SpO2水平在T0-T5各时间点比较，差异无统计学意义（P>0.05）。见表2。

表2 两组产妇各时间点血流动力学变化比较（±s）

表2 两组产妇各时间点血流动力学变化比较（±s）

注：与T0比较，*P<0.05

指标 组别 T0 T1 T2 T3 T4 T5 SBP（mmHg） A组 162.84±10.16 149.37±5.93 * 129.95±8.16* 124.19±5.53* 135.54±4.35* 134.46±5.96 *B组 163.92±10.19 146.46±6.58 * 118.85±9.03* 104.25±6.14* 108.13±4.17 * 110.65±5.39 *t值 0.492 2.154 5.981 15.824 29.828 19.430 P值 0.624 0.034 <0.001 <0.001 <0.001 <0.001 DBP（mmHg） A组 99.84±8.16 90.38±5.73 * 75.53±4.28* 76.09±4.37* 86.71±4.58 * 85.67±5.67 *B组 99.92±8.12 82.46±6.38* 71.85±5.03* 74.25±4.17* 83.13±4.17 * 82.65±5.39 *t值 0.046 6.056 3.654 1.998 3.790 2.531 P值 0.964 <0.001 <0.001 0.049 <0.001 0.013 HR（次/min） A组 107.36±4.97 92.46±5.15 * 95.04±4.59 * 96.95±5.18 * 98.09±4.26 * 97.54±4.59 *B组 108.24±3.69 92.58±5.24 * 102.46±4.92 * 92.03±3.75* 95.16±5.89 * 93.24±6.13*t值 0.932 0.107 7.231 5.045 2.643 3.682 P值 0.354 0.915 <0.001 <0.001 0.010 <0.001 SpO2（%） A组 96.36±1.08 99.45±0.59 99.89±0.74 99.81±0.85 99.91±0.73 99.59±0.69 B组 96.63±1.56 99.62±0.78 99.73±0.87 99.47±0.87 99.87±0.92 99.68±0.65 t值 0.933 1.140 0.919 1.833 0.223 0.623 P值 0.353 0.258 0.361 0.070 0.824 0.535

以同组麻醉前T0为对照，两组产妇不同时间点的MAP有不同程度降低，与T0比较，差异有统计学意义（P<0.05）。两组间比较，两组产妇MAP在T1，T4，T5时间点血流动力学指标比较，差异有统计学意义（P<0.05），见图1。

2.3 两组母婴结局比较 两组产妇产后出血量和术中低血压发生率比较，差异无统计学意义（P>0.05）；与A组比较，B组产妇术后头痛发生率较A组增高，但差异无统计学意义（P>0.05）。两组胎儿娩出后1 min，5 min的Apgar评分比较，两组间差异无统计学意义（P>0.05），见表3。

图1 两组患者各时间点MAP比较

表3 两组产后出血量及胎儿娩出Apgar评分比较（±s）

表3 两组产后出血量及胎儿娩出Apgar评分比较（±s）

娩出后5 min Apgar评分A组 43 232.92±19.57 5（11.63） 3（6.98） 9.04±0.92 9.59±0.68 B组 43 240.96±21.68 4（9.30） 6（13.95） 9.26±0.76 9.81±0.76 t/χ2值 1.805 0.122 1.121 6.704 1.415 P值 0.075 0.725 0.291 <0.001 0.161组别 n 产后出血量（ml）术中低血压发生率［n（%）］术后头痛发生率［n（%）］娩出后1 min Apgar评分

3 讨论

子痫前期是围生期严重威胁母婴生命安全的母体主要因素，发病率达5%～7%。行剖宫产术适时终止妊娠是确保母婴安全有效措施，选取合适的麻醉方式与麻醉药物是治疗成功与否的关键环节［6-8］。目前子痫前期产妇剖宫产手术优先选择的麻醉方式是椎管内麻醉（硬脊膜外麻醉和蛛网膜下腔麻醉），而传统观点认为，因低血压率和血管活性药物用量原因，硬脊膜外麻醉比蛛网膜下腔麻醉更安全［9-10］。研究表明［11-13］，蛛网膜下腔麻醉应用于子痫前期产妇和健康产妇行剖宫产时，前者低血压的发生率明显低于后者，且低血压易纠正，持续时间一般短于1 min，且麻黄碱用量并不比硬膜外麻醉多，对新生儿结局影响不大。同时考虑蛛网膜下腔麻醉在剖宫产麻醉中具有起效迅速、镇痛完善、麻醉药用量少、椎管内血肿或出血发生率低等优势，除外蛛网膜下腔麻醉的其他禁忌证，子痫前期产妇行剖宫产可以选择蛛网膜下腔麻醉［14-15］。

以往研究认为，全身麻醉应用于子痫前期产妇剖宫产，具有良好的麻醉效果，但可能存在气管插管困难、反流误吸、高血压危象、脑血管意外等风险，近年来随着麻醉技术的提高和麻醉药物的更新换代，尤其是丙泊酚、瑞芬太尼等新型麻醉药物的广泛应用，全身麻醉的安全性得到提高，可以作为子痫前期剖宫产的麻醉选择［16-18］。

本资料结果显示，全身麻醉组产妇麻醉起效时间短于蛛网膜下腔麻醉组（P<0.05），但两组产妇均能取得较好的麻醉效果。两组产妇不同时间点SBP、DBP、MAP和HR不同程度降低，且蛛网膜下腔麻醉组产妇SBP、DBP、MAP和HR水平变化更显著。全身麻醉相对更平稳，对子痫前期产妇血压、心率影响更小，不易引起子痫发作，对产妇更加有利。两种麻醉方法对母婴结局均无明显不良影响，故均可用于子痫前期产妇的剖宫产术，安全有效。