跗骨窦入路自制跟骨钢板联合空心钉内固定治疗SanderⅡ型跟骨骨折疗效观察

丁积勇 孟永久 张祯阳

跟骨骨折是人体常见骨折，约占全身骨折的2%，其中关节内骨折约占75%，此类骨折若治疗不当，常遗留严重后遗症。因此有移位的跟骨关节内骨折一般建议手术治疗［1］。跟骨外侧“L”形切口虽然暴露充分，内固定方便，但皮瓣坏死等并发症发生率较高。作者自2017年2月至2018年12月采用跗骨窦切口、自制跟骨钢板联合空心钉内固定治疗SanderⅡ型跟骨骨折，取得满意效果，报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 本组15例，男11例，女4例；年龄32～68岁，平均56岁。损伤原因：高处坠落伤9例，车祸伤6例。骨折按Sander分型，均为Ⅱ型，均为闭合性骨折。手术时间4～10 d，平均6.1 d。

1.2 治疗方法 入院后予完善跟骨侧轴位片及跟骨三维CT重建，抬高患肢、冰敷、中药内服以消肿，待皮纹征弱阳性后即可进行手术。麻醉显效后，取健侧卧位，常规消毒铺巾。自外踝尖下缘1 cm处向前作长约4 cm切口，切口指向第四跖骨基底部。切开皮肤、皮下组织，向下牵开腓骨肌腱，切断跟腓韧带、关节囊及距骨韧带，暴露后跟距关节及跗骨窦。向跟骨结节穿入斯氏针1枚，向后下牵引，以恢复跟骨长度。自跟骨结节后侧穿入斯氏针1枚，作撬拨，直视下恢复关节面平整，同时恢复跟骨结节角。自跟骨下缘进针穿入克氏针2枚固定跟距关节。置入裁剪好的跟骨钢板，螺钉固定后，在C臂X线机监测下自跟骨结节后侧向前下方穿入导针1枚，位置满意后，拧入7.2 mm空心钉，清洗切口，逐层缝合。术后即作踝关节及足趾伸屈锻炼，8周后逐步负重，根据骨折愈合情况加强负重锻炼。

2 结果

本组15例患者均获得随访，时间8～24个月，平均13个月。切口均I期愈合，1例患者因腓肠神经牵拉伤而出现足外侧皮肤麻木，2个月后恢复；2例患者因跟骨后侧空心钉螺钉偏长顶住皮肤，出现钉尾皮肤渗液，术后3个月拆除空心钉后愈合。术后8个月跟骨解剖评估，跟骨Böhler角：术前-5°～20°，平均6.5°，术后25°～39°，平均35.6°；Gissane角：术前95°～115°，平均101.5°，术后126°～136°，平均134.7°，跟骨高度：术前30～38 mm，平均35.4 mm，术后38～42 mm，平均39.2 mm；跟骨宽度：术前37～45 mm，平均40.3 mm，术后29～34 mm，平均32.6 mm，术后各项指标均得明显改善，患者均未植骨，关节面复位良好。术后8个月功能评估，根据AOFAS 踝-后足评分，优：90～100分，良：75～89分，可：50～74分，差：<50分，本组优11例、良3例、可1例、差0例。见图1。

图1 SanderⅡ型跟骨骨折

3 讨论

跟骨是人体最大的跗骨，也是足弓重要组成部分，跟骨在人体的行走及负重方面具有重要意义。若跟骨结节角减小，则使跟腱相对松弛，严重时行走无力，呈跟足步态；若后跟距关节面未恢复平整，则会加速跟距关节的磨损、退变，使创伤性关节炎的发生率明显增加；若跟骨横径增宽，则会发生腓骨肌腱炎或腓骨肌腱脱位等，因此跟骨骨折的治疗，常以Böhler角、骨体宽度、骨体高度、骨体长度、Gissane角及距下关节后关节面外形等的恢复为基本标准［2］，跟骨骨折的治疗不当，会对足部的功能产生较大影响。

跟骨外侧“L”形入路具有暴露充分、复位方便、内固定放置简便、腓肠神经损伤率低等优点，是目前手术治疗跟骨骨折使用最广泛的手术入路。但该入路切口大，软组织剥离广，血供破坏严重，术后拐角皮瓣坏死、感 染、内固定外露 达13.5%～31.2%［3］。

跗骨窦周缘无重要血管、神经通过，解剖简单，因此该入路操作简便，同时可充分暴露距下关节及跗骨窦，可以在直视下恢复关节面的平整。该入路组织剥离少，创伤小，术后感染及皮肤坏死等并发症也相对较低［4］，本组无一例发生皮肤坏死及切口感染。跟骨外侧入路因创伤大，术前对局部皮肤要求较高，而跗骨窦入路为微创入路，可以在跟部皮肤肿胀未完全消退前手术。但跗骨窦入路因切口小及腓骨肌腱的阻挡，对跟骨后外侧暴露差，因此对复杂跟骨骨折的复位及常规跟骨钢板的植入有困难。

在跟骨内固定物中，跟骨钢板及空心钉最为常用。跟骨钢板具有防旋转、抬举关节面等作用，稳定性好，使用最为广泛，但跟骨钢板钢板植入需要有较大的组织剥离及暴露范围，不适合微创手术。有作者用微型钢板结合跗骨窦切口治疗Sanders Ⅱ、Ⅲ型跟骨骨折取得满意效果［5］，但需要用专用的跟骨微创钢板。空心钉具有微创性，但稳定性远不及钢板。作者以普通跟骨钢板为基础进行裁剪，保留上位钢板，改变钢板形状。自制跟骨钢板体积小，方便植入，无需大切口，同时上位钢板螺丝能有效支撑复位后的关节面，防止关节面塌陷。自制跟骨钢板呈线状，位于跟骨上缘，对整个跟骨的稳定性相对较差，而从跟骨结节后方植入空心钉1枚，使内固定呈立体状，骨折稳定性大幅提高。本组内固定术后2个月逐步负重，无一例内固定丢失，表明内固定可靠性，同时空心钉植入较为方便，具有微创性。作者认为：（1）在跗骨窦入路操作过程中，腓肠神经位于腓骨肌腱下缘，建议从腓骨肌腱上缘进入，以避免损伤腓肠神经，如果必须从腓骨肌腱下缘进入，最好先暴露、保护腓肠神经。（2）如有跟骨短缩畸形，建议从跟骨结节外侧穿入斯氏针1枚，向后、下牵引，以恢复跟骨长度。（3）如有跟骨结节角变小，可从跟骨结节后侧穿入斯氏针1枚，撬拨复位，直视下恢复跟骨结节角。（4）

7.2 mm空心钉务必自跟骨结节后侧上缘进入，固定跟骨结节，向跟骨前下穿入，提高内固定稳定性；穿针时，以第二足趾为参照，避免穿出跟骨边缘。

总之，跗骨窦切口、自制跟骨钢板联合空心钉内固定治疗SanderⅡ型跟骨骨折，具有操作简单，创伤小，并发症少，固定可靠等优势，值得在临床上推广使用。