复发性流产伴胰岛素抵抗患者的中医体质分析

王百苗 葛平艳 叶平

复发性流产（RSA）是指与同一性伴侣连续出现≥2次自然流产［1］。RSA病因复杂，主要包括遗传因素、子宫解剖异常、感染因素、内分泌异常、血栓前状态、免疫紊乱等。目前研究［2-3］认为，胰岛素抵抗（IR）与复发性流产的发生具有相关性，IR增加孕产妇罹患RSA的风险。中医体质研究越来越广泛，体质类型辨别在一些疾病的预防、辨识与治疗中的作用越来越大。本文探讨复发性流产伴胰岛素抵抗患者中医体质及其与血清性激素结合球蛋白（SHBG）、纤溶酶原激活物抑制-1（PAI-1）相关性。

1 临床资料

1.1 临床资料 2017年1月至2019年1月浙江省立同德医院生殖免疫科就诊的复发性流产患者184例。其中RSA伴胰岛素抵抗患者92例为观察组，无胰岛素抵抗患者92例为对照组。本项目经医院伦理委员会批准，患者均签署知情同意书。（1）复发性流产西医诊断标准：①流产是指妊娠<28周，胚胎体重<1000 g而终止者；②与同一性伴侣连续出现≥2次自然流产为复发性流产。（2）IR评估标准［4-5］：①空腹血胰岛素（FINS）>20 mlU/L；②OGTT-胰岛素释放试验1 h胰岛素高于空腹10倍；③OGTT-胰岛素释放试验2 h胰岛素高于1 h胰岛素。符合其中一个条件即考虑存在胰岛素抵抗。（3）纳入标准：符合上述复发性流产及胰岛素抵抗的诊断标准，年龄20～40岁。（4）排除标准：①双方染色体异常；②生殖系统器质性病变；③男方生殖功能异常；④合并有心血管、肝、肾、造血系统等严重原发性疾病；⑤精神病患者。

1.2 方法 （1）中医体质辨识：采用横断面调查方法，在专科医师指导下患者客观真实填写《KY3H健康信息量表》，由浙江省立同德医院治未病研究中心进行体质分析。（2）OGTT-胰岛素释放试验方法：试验前3 d正常饮食，禁食8 h后于清晨抽取肘静脉血检测空腹血糖及空腹胰岛素，然后将50%葡萄糖水165 ml加水稀释至300 ml，5 min内喝完，开始服糖水后1 h、2 h、3 h抽静脉血测血浆葡萄糖和胰岛素。血糖测定采用氧化酶法，胰岛素测定采用化学发光法。胰岛素抵抗指数（HOMA-IR）=空腹胰岛素×空腹血糖/22.5。

1.3 统计学方法 采用SPSS 13.0统计软件。计量资料用（±s）表示，计数资料用n（%）表示，用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组一般资料比较 见表1。

表1 两组平均年龄和流产次数比较（±s）

表1 两组平均年龄和流产次数比较（±s）

组别 n 年龄（岁） 流产次数观察组 92 30.27±4.13 2.52±0.76对照组 92 30.65±3.97 2.41±0.77 t值 0.673 0.690 P值 0.525 0.338

2.2 两组患者体质类型分布及比较 见图1、表2、3。

2.3 两组血清PAI-1、SHBG水平比较 见表4。

图1 两组体质分布比较

表2 两组患者中医体质类型比较［n（%）］

表3 两组患者中医体质构成［n（%）］

表4 两组血清SHBG表达水平比较（±s）

表4 两组血清SHBG表达水平比较（±s）

组别 n PAI-1（pg/ml） SHBG（nmol/ml）观察组 92 11056.1±1631.8 9.69±2.78对照组 92 10302.7±1688.8 11.09±2.56 t值 3.079 3.530 P值 0.002 0.001

2.4 观察组中不同体质类型SHBG、PAI-1表达比较 见表5。

表5 观察组不同体质类型SHBG和PAI-1表达比较（±s）

表5 观察组不同体质类型SHBG和PAI-1表达比较（±s）

体质类型 SHBG（nmol/ml） PAI-1（pg/ml）阳虚质 9.51±3.14 11241.6±1701.7气郁质 9.96±2.94 10739.3±1334.6痰湿质 9.94±2.50 11046.7±1372.1平均值 9.73±2.93 11066.1±1540.1

3 讨论

体质又称禀赋、禀质等。中医体质学说认为体质是人类先天所获得的遗传性固有禀赋加上受后天影响，如生活习惯、社会及自然环境、饮食、运动等因素，在生长、发育过程中形成的与机体内外环境统一的固有形态及人体的五脏六腑、气血津液发生的盛衰变化所表现出的个体性质，即个体差异性。《素问·刺法论》曰“正气存内，邪不可干”，个体差异性决定个体对外邪的抵抗性强弱，即对疾病的易感性。体质不同决定临床疾病种类、辨体施治方案、疾病发展和预后。孕妇体质与胎儿健康相关，母亲生命健康直接关系到新生儿的生命健康［6］。本资料结果显示，RSA伴IR患者兼夹偏颇体质患者所占比例较高，RSA不伴IR患者单纯偏颇体质所占比例较高。RSA伴IR女性体质类型中阳虚质、气郁质、痰湿质所占比例较高，其中痰湿质与对照组比较差异有统计学意义，表明痰湿质是复发性流产伴胰岛素抵抗患者的一个重要特征。

SHBG是一种由肝脏产生的糖蛋白，不仅参与性激素转运，也与糖脂代谢和胰岛素抵抗有关［7］。SELVA等［8］通过转基因小鼠模型研究发现血清中低水平SHBG浓度是胰岛素抵抗及其相关病理的生物标志物。王喆等［9］研究结果显示，GDM孕妇胰岛素抵抗性和敏感性下降，血清SHBG水平降低且与INS水平、IR及敏感性相关。张磊等［10］研究认为，低SHBG患者血糖、胰岛素、HOMA-IR均升高，血清SHBG水平与血糖、胰岛素、HOMA-IR均呈负相关。沈娟娟等［11］研究认为，RSA患者早孕期SHBG水平明显降低，造成雄激素水平升高，HOMA-IR升高，可能是导致RSA的原因之一。本资料结果显示，观察组SHBG水平（9.69±2.78）nmol/L，对照组SHBG水平（11.09±2.56）nmol/L，两组比较差异有统计学意义（P<0.005）。提示在孕前RSA伴IR患者中，同样存在血清SHBG水平低表达。而SHBG水平降低会导致体内性激素分泌失衡，使体内雄激素过高，结合型雌激素减少，游离雌激素增高，LH生成增加、反馈性抑制FSH，从而导致卵泡发育不良、流产等。因此，血清SHBG检测可以作为评估复发性流产胰岛素抵抗情况和反映治疗疗效的指标。

PAI-1是一种糖蛋白，存在于人体肝脏、脾脏、心、脑等所有组织中，可以抑制血浆纤溶酶原活化酶的活性，使纤溶活性逐步丧失，加快纤维蛋白的行成，打破凝血、抗凝和纤溶系统的动态平衡，并成为血栓性疾病的重要危险因素［12-13］。SUN等［14］研究发现PCOS患者中高胰岛素血症可能导致PAI-1浓度增加和纤溶指数降低，从而在血管中诱发形成一种绒毛血栓，对胎盘血供造成一定影响，并导致早期妊娠丢失。马玉祥等［15］发现RSA病史孕妇PAI-1明显高于正常孕妇水平，且随着流产次数越多，PAI-1水平也随之增高。李光梅等［16］比较不明原因反复自然流产患者、正常晚期妊娠孕妇与正常未妊娠女性血浆PAI-1水平，发现三组中流产组最高，正常对照组最低，差异有统计学意义，育龄妇女血浆PAI-1水平与不明原因反复自然流产密切相关。本资料显示，复发性流产伴胰岛素抵抗患者孕前血清PAI-1水平高于不伴胰岛素抵抗患者，两组比较差异有统计学意义（P<0.005）。提示胰岛素抵抗可通过影响血液凝固系统，上调复发性流产患者PAI-1，而PAI-1上升可造成血栓形成风险增加，子宫血流灌注差、供血供氧不足，子宫滋养层细胞发育不良，从而导致流产［17］。

本资料结果显示，RSA伴IR患者阳虚质、气郁质、痰湿质占前3位，三组间SHBG、PAI-1比较差异无统计学意义，提示复发性流产伴胰岛素抵抗患者血清SHBG、PAI-1水平与体质类型无明显相关性。这一结论可能与样本较少有关，还需进一步开展大样本研究进行验证。

复发性流产属于中医“滑胎”、“数堕胎”范畴，历代医家均强调“未病先防，预培其故”，充分体现中医治未病及预防为主的理念。近年来复发性流产发病率呈升高趋势，注重复发性流产孕妇孕前体质辨识，并针对性进行辨体调质，及时调整偏颇体质，将对改善复发性流产孕妇妊娠结局起重要作用。