血清PG G-17检测结合窄带成像放大内镜对早期胃癌的诊断价值

冀子中 万里 章燕红 韩丰 金夏 乐月琴 王霄腾 费丽红

胃癌是消化系统常见的恶性肿瘤，病死率居所有恶性肿瘤中第二位［1］。仅2015年我国新增胃癌病例近68万例，因胃癌死亡约50万例［2］。胃癌预后与分期相关，进展期胃癌患者术后5年生存率≤30%［3］，早期胃癌患者经积极治疗5年生存率≥30%［4］。临床上，胃镜是诊断筛查胃癌的主要手段，窄带成像放大内镜（NBI+ME）用于早期胃癌的诊断已取得显著临床效果［5］。然而，设备依赖性、患者接受程度等因素较大规模限制胃镜在胃癌筛查中的应用。研究显示，血清胃蛋白酶原（PG）、胃泌素-17（G-17）水平可反映胃癌癌前病变，对胃癌的诊断有重要临床价值［6］，且具有无创、简便易行等优点。本文结合窄带成像放大内镜，通过检测血清PG、G-17水平，评估血清PG、G-17单独及联合诊断对早期胃癌的诊断效果。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择2017年1月至2020年4月本院因上腹不适等上消化道症状就诊患者573例，男297例，女276例；年龄18～82岁，平均（54.4±11.1）岁。排除标准：（1）近期使用胃黏膜保护剂、H2受体拮抗剂及质子泵抑制剂；（2）严重重要脏器功能障碍；（3）严重精神病病史者；（4）出血倾向不能进行活检、内镜黏膜切除术及内镜黏膜下剥离术；（5）胃部手术史者（外科手术、内镜下剥离术等）；（6）哺乳期、妊娠期妇女；（7）非自愿参与者。所有患者行血清PGⅠ、PGⅡ和G-17检测及普通白光胃镜检查，内镜下明显病变者行NBI+ME精查，可疑病变者再行靶向活检或内镜黏膜下剥离（ESD）。根据病理结果分为A组（非萎缩性胃炎组）、B组（胃癌癌前病变组）、C组（早期胃癌组）。本项目经本院伦理委员会批准，所有患者均签署知情同意书。

1.2 检查方法 （1）血清学检测：取受检者清晨空腹外周血5 ml于抗凝管内，于离心机中3000 r/min离心10 min（离心半径12 cm），吸取上层血清，以酶联免疫吸附试验定量检测血清PGⅠ、PGⅡ及G-17水平，计算PGⅠ/PGⅡ比值（PGR）。（2）胃镜及病理检查：患者检查前8～12 h禁饮食，检查前15 min口服利多卡因胶浆10 g、二甲硅油乳剂0.12 g/6 ml。采用Olympus GIFH290Z型胃镜行普通白光胃镜检查，于胃窦、胃体处常规取2块黏膜组织进行活检；内镜下明显病变者（颜色发红或变白，形态隆起或凹陷），按键转换后行NBI+ME精查；可疑病变者，再行靶向活检或内镜黏膜下剥离。将常规活检组织、靶向活检或ESD组织固定于10%中性福尔马林液中，制备成石蜡切片，由2名经验丰富的病理医师进行读片诊断。

1.3 统计学方法 采用SPSS 20.0统计软件。计量资料以M（Q1，Q3）表示，两组间比较采用t检验；以ROC曲线计算PGⅠ、G-17诊断胃癌最佳界值，计算PGⅠ、G-17及联合检测筛查胃癌的曲线下面积、95%置信区间、敏感度和特异度，采用Kruskal-Wallis检验；计数资料以n（%）表示，组间比较采用χ2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料比较 普通白光胃镜检查发现，明显及可疑病变218例，行NBI+ME精查，依据VS分类系统［7］进行早期胃癌判别，其中92例行靶向活检，126例行ESD术，检出早期胃癌63例。病理结果显示，非萎缩性胃炎387例，男186例，女201例，年龄18～77岁，平均（53.1±11.6）岁。胃癌癌前病变123例，男78例，女45例，年龄30～78岁，平均（55.6±9.1）岁。早期胃癌63例，男33例，女30例；年龄42～76岁，平均（57.4±9.5）岁。三组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05）。

2.2 三组血清PGⅠ、PGⅡ、PGR及G-17水平比较 PGⅠ中位值98（83.4～123.8）μg/L，PGⅡ中位值为9.7（7.5～12.8）μg/L，PGR中位值为9.9（7.7～14.2），G-17中位值为8.5（6.4～11.8）pmol/L。与A组比较，B组和C组PGⅠ、PGR水平较低，G-17水平较高，差异均有统计学意义（P<0.05）。与B组比较，C组PGⅠ、PGR水平较低，G-17水平较高，差异有统计学意义（P<0.05）。见表1。

表1 三组血清PGⅠ、PGⅡ、PGR及G-17水平比较

2.3 血清PGⅠ、G-17单独及联合检测诊断早期胃癌的ROC分析 血清PGⅠ诊断早期胃癌的最佳临界值为70.1 μg/L，曲线下面积为0.937，敏感度和特异度分别为76.2%和88.4%；血清G-17诊断早期胃癌的最佳临界值为14.1 pmol/L，曲线下面积为0.723，敏感度和特异度分别为66.7%和93.5%；以血清PGⅠ≤70.1 μg/L、血清G-17≥14.1 pmol/L为标准，线下面积为0.946，敏感度和特异度分别为85.7%和96.5%。血清PGⅠ、G-17联合检测诊断早期胃癌的敏感度和特异度均显著高于单独诊断。见表2、图1。

表2 血清PGⅠ、G-17单独及联合检测诊断早期胃癌的ROC分析

图1 血清PGⅠ、G-17单独及联合检测诊断早期胃癌的ROC曲线

2.4 三组血清指标异常检出情况比较 B组和C组血清指标异常检出率均高于A组，差异均有统计学意义（χ2=13.324，P=0.001；χ2=25.780，P=0.000）；C组血清指标异常检出率高于B组，差异有统计学意义（χ2=6.283，P=0.043）。

表3 三组血清指标异常检出情况比较［n（%）］

3 讨论

1975年，CORREA等［8］提出胃癌发生的多步骤假设，即慢性胃炎→慢性萎缩性胃炎→胃黏膜肠上皮化生→胃黏膜异型增生→胃癌。目前，国内外多数学者均认为胃癌的发生、发展是一个多步骤、渐进的过程，胃癌前病变及早期胃癌的研究已渐成热点。

胃蛋白酶原（PG）是胃蛋白酶的无活性前体，有PGⅠ和PGⅡ两种亚型。PGⅠ主要由胃底腺的主细胞和颈黏液细胞分泌；PGⅡ由胃底腺分泌外，胃窦幽门腺和近端十二指肠Brunner腺也能分泌。PG是反映胃体黏膜泌酸功能的良好指标，因此也被称为“血清学活检”［9］。胃泌素-17（G-17）由胃窦G细胞分泌，可刺激胃酸分泌、促进胃黏膜细胞增殖与分化，是反映胃窦分泌功能的敏感指标之一，在胃癌的发生、发展过程中具有较强的促进作用［10］。PG、G-17水平可反映胃黏膜不同部位的形态和功能，当胃黏膜发生病变时，PG、G-17水平随之发生改变。胃黏膜出现萎缩性病变时，主细胞、腺体及胃窦G细胞数量明显减少［11］，从而导致PGⅠ、G-17水平降低。胃癌多是由慢性胃炎、萎缩、肠化和异型增生逐级发展而来，因此PGⅠ和G-17检测可用于胃癌的筛查。

本资料结果显示，胃癌癌前病变组、早期胃癌组血清PGⅠ水平均低于非萎缩性胃炎组，PGⅠ诊断早期胃癌的界限值为70.1 μg/L，ROC曲线下面积为0.937，敏感度和特异度分别为76.2%和88.4%。胃癌癌前病变组和早期胃癌组血清G-17水平均高于非萎缩性胃炎组，G-17诊断早期胃癌的界限值为14.1 pmol/L，ROC曲线下面积为0.723，敏感度和特异度分别为66.7%和93.5%。黄广建等［12］研究表明，胃癌患者血清胃泌素水平较高，且与癌变部位、临床分期有关，胃底癌和胃体癌升高明显。因此，血清G-17水平升高可提示胃癌高风险，在临床诊断中有一定作用。

本文胃癌癌前病变患者和早期胃癌患者血清PGⅠ水平降低、PG Ⅱ水平升高不明显，表明胃黏膜自萎缩性病变发展至癌变的过程中，胃黏膜分泌能力下降。LORENTE等［13］研究认为，致癌因子使胚细胞中PG基因受损突变，从而失去分泌PGⅠ的能力，基因突变胚细胞又更新黏膜细胞，PGⅠ分泌持续降低。PGⅡ水平无明显变化，可能与分泌PGⅡ的细胞分布较为广泛有关。另外，本研究结果显示胃癌癌前病变、早期胃癌患者的血清G-17水平均升高，可能与癌变过程中胃酸分泌水平下降，胃内呈低酸状态，反馈性刺激胃窦部G细胞胃泌素分泌增加有关。

SHIOTANI等［14］研究表明，若以PG<45 ng/ml和G17>60 pg/ml为诊断标准，诊断胃癌的敏感度和特异度分别为83%和68%。本资料结果显示，以PGⅠ≤70.1 μg/L且G17≥14.1 pmol/L为诊断标准，早期胃癌检出率为88.9%，ROC曲线下面积为0.946，敏感度和特异度分别为85.7%和96.5%，高于PG或G-17单项诊断，故PGⅠ与G-17联合检测有助于早期胃癌的诊断。

根据2017年《中国慢性胃炎共识意见》［15］，放大内镜结合染色能清楚显示胃黏膜微小结构，可指导活检。宋宝莹等［16］对可疑胃黏膜早期病变进行NBI+ME观察，提出NBI+ME指导靶向活检具有重要意义。本文所有研究对象进行血清学筛查后，在白光内镜发现可疑病变的基础上再行NBI+ME精查及靶向活检或ESD术，以提高胃癌癌前病变和早期胃癌诊断的精准性。