维持性血液透析患者肾性贫血纠正情况及其影响因素分析

平嘉溜 任颖斌 赵湘*

肾性贫血是维持性血液透析（MHD）患者常见并发症之一。肾性贫血一旦发生，患者常会出现乏力纳差、胸闷心悸、注意力分散、失眠等症状，影响生活质量［1］。肾性贫血，不仅会加速MHD患者心血管并发症的进展，同时也是住院率及病死率升高的危险因素［2］。本文分析影响MHD患者肾性贫血纠正的相关因素，为改善患者贫血状态提供临床参考。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择2017年9月至2019年9月海宁市人民医院、浙江省医疗健康集团杭州医院行MHD治疗的患者188例。（1）纳入标准：①规律血液透析≥3个月，3次/周，4h/次，且能自主进食；②持续重组人促红细胞生成素（r-HuEPO）治疗时间≥3个月；③临床资料完整，患者知情同意。（2）排除标准：①妊娠期或哺乳期女性；②伴原发性严重贫血；③伴骨髓造血功能障碍；④伴基础性心功能障碍；⑤伴精神障碍无法配合治疗；⑥<3个月有输血史、急性感染史、出血性疾病、心脑血管事件发生。（3）肾性贫血的诊断标准［3］：成人CKD和>15岁未成年人CKD患者，男性Hb<130 g/L，女性Hb<120 g/L。（4）肾性贫血治疗靶目标值：Hb≥110 g/L［4］。根据血红蛋白水平分为四组：A组（Hb≥110 g/L）57例，B组（100 g/L≤Hb<110 g/L）57例，C组（90 g/L≤Hb<100 g/L）48例，D组（Hb<90 g/L）26例。四组患者基线资料见表1。

表1 四组患者基线水平比较

1.2 方法 所有患者均接受规律性血液透析，3次/周，3.5～4.0 h/次。采用金宝96透析机，碳酸氢盐透析液。中空纤维透析器，透析膜面积1.4 m2。血流量200～250 ml/min，透析液流量500 ml/min。透析液钾浓度2.0 mmol/L，钙浓度1.5 mmol/L。透析液温度36.5℃～37.5℃。血管通路包括动静脉内瘘、深静脉长期留置导管（颈静脉、股静脉）。

1.3 观察指标 （1）基线水平：如性别、年龄、透析龄、原发病；（2）实验室指标：①贫血相关：血红蛋白（Hb）、铁蛋白（SF）、转铁蛋白饱和度（TSAT）；②营养相关：血白蛋白（ALB）、前白蛋白（preALB）；③代谢相关：甲状旁腺激素（iPTH）、血钙（Ca2+）、血磷（P3-）、胆固醇（TC）、甘油三酯（TG）；④微炎症指标（CRP）。

1.4 统计学方法 采用SPSS 23.0统计软件。符合正态分布计量资料采用（±s）表示，用方差分析；非正态分布计量资料用M（Q1，Q3）表示，用秩和检验；计数资料以%表示，用卡方检验；相关分析采用Pearson相关分析。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 四组实验室指标比较 preALB、ALB、TSAT水平，A组>B组>C组>D组且逐渐降低，四组比较差异有统计学意义（P<0.05）。A组与C组（P=0.009）、A组与D组（P<0.001）、B组与D组（P=0.002）比较差异有统计学意义（P<0.05）。iPTH、P3-、CRP水平，A组

表2 四组患者实验室指标比较（±s）

表2 四组患者实验室指标比较（±s）

注：观察指标均为透前检测

观察指标 A组 B组 C组 D组 P值贫血 Hb（g/L） 118.80±7.69 104.70±2.90 94.67±2.73 81.73±6.61 SF（ng/ml） 281.98±271.76 204.69±370.38 156.80±171.78 293.01±310.00 0.094 TSAT（%） 34.82±13.77 30.46±13.08 26.10±10.73 29.31±14.85 0.009营养 ALB（g/L） 37.90±3.00 37.22±2.93 36.14±3.93 34.72±4.09 0.001 preALB（mg/L） 321.17±76.13 299.00±56.84 294.20±69.399 265.40±76.45 0.038代谢 TG（mmol/L） 2.01±1.26 1.89±1.08 1.87±1.18 1.52±0.68 0.410 TC（mmol/L） 3.76±0.93 3.73±0.76 3.67±0.70 3.45±0.68 0.410 iPTH（ng/L） 194.23±116.64 232.42±146.31 255.82±168.50 276.15±121.50 0.049 Ca2+（mmol/L） 2.25±0.19 2.23±0.20 2.23±0.26 2.20±0.17 0.857 P3-（mmol/L） 1.76±0.51 1.87±0.63 1.97±0.56 2.13±0.62 0.046微炎症 CRP（mg/L） 2.56±2.16 3.94±5.13 5.26±7.40 7.10±9.00 0.007

2.2 MHD患者Hb水平与患者贫血、营养、代谢、微炎症等指标相关性分析 Pearson相关分析结果显示，MHD患者Hb水平与TSAT、preALB、ALB呈线性正相关，推测其为保护性因素，与iPTH、P3-、CRP呈线性负相关，为危险因素（见表3）。

表3 MHD患者贫血相关因素Pearson相关分析

3 讨论

肾性贫血，因肾脏各种疾病导致促红细胞生成素（EPO）分泌不足引起的贫血，以及终末期肾脏病患者血浆中存在一些毒性物质，干扰红细胞生成及代谢引起的贫血［5］，是尿毒症等肾脏病患者较常见的并发症之一。2017年美国肾脏病数据系统报告显示，ESRD患者平均Hb为95 g/L［6］。中国DOPPS研究结果显示，21%患者Hb<90 g/L，而在日本和北美等国家，此类患者≤10%［7］。我国2012年一项队列研究Hb达标率为40%［8］。本资料结果显示，MHD患者肾性贫血治疗达标率为30.32%，低于2012年我国贫血治疗达标率。四组实验室指标比较结果显示，preALB、ALB、TSAT、P3-、CRP、iPTH为MHD患者肾性贫血达标的影响因素。其中，TSAT、preALB、ALB与Hb水平呈线性正相关为保护因素，而iPTH、P3-、CRP为危险因素。

iPTH由甲状旁腺主细胞分泌，是影响MHD患者肾性贫血达标的危险因素之一。研究发现，iPTH水平过高会直接抑制骨髓红细胞生成、干扰内源性EPO的活性，阻碍外源性EPO的利用，抑制Na-K-ATP酶的活性，导致骨髓纤维化，造血干细胞数量下降，加剧钙磷代谢紊乱［9-10］。血清钙离子水平又直接影响肾性贫血的治疗效果，过低则会减弱甲状旁腺素的调节和抑制作用，故而甲状旁腺激素浓度升高则会加重贫血［11］。可通过少食含添加剂食品、适当使用钙磷调节剂、B超监测甲状旁腺病变、必要时手术切除增生的甲状旁腺等方法，调控血钙、血磷浓度，维持MHD患者iPTH水平在合适的范围，有助于改善肾性贫血。

MHD患者在体内各种微生物、内毒素、化学物质、补体、免疫复合物等的刺激下，激活机体单核巨噬细胞系统，释放CRP、TNF-α、IL-1和IL-6等促炎症细胞因子，进而引起间断或持续的微炎症反应。微炎症状态是一种非显性炎症状态，hs-CRP检测灵敏度较高，能够较好反映MHD患者体内微炎症状态。使EPO活性受到抑制，破坏外周红细胞，影响铁的利用而引起贫血［12］。MHD患者免疫力低下、血管通路反复穿刺等原因都会导致感染的发生率明显增加。炎性细胞因子既可以抑制红细胞生成，又能加速体内铁的消耗。微炎症状态与贫血相互影响，互为因果［13-14］。本研究结果显示，微炎症反应是MHD患者贫血不达标的影响因素之一。

SF、TF、TIBC 和SI 等血清铁代谢指标，能够定量评价机体铁储备状态，TSAT代表转运铁的数量及可供给骨髓利用铁的数量，可作为铁利用状态的指标［15］。本资料结果显示，SF与肾性贫血无直接相关关系。因SF水平可以反映体内铁储备情况，亦是诊断恶性肿瘤的重要标志物，同时也反映体内炎症状态，故SF水平不能完全反映MHD患者铁储备状态。TSAT与Hb水平呈正相关。相关研究指出，低水平TSAT是MHD患者发生心脑血管不良事件的独立危险因素［16］。通过EPO、铁剂的规范应用，维持TAST在一个合理水平，定期开展健康宣教，提高患者对慢性肾脏病及相关并发症的认知程度，并通过个体化用药等，可持续性改善肾性贫血。

ALB是评估机体营养状况的常用指标之一。在微炎症状态下，MHD患者体内的炎症因子抑制ALB在肝内mRNA的表达，导致ALB合成减少、分解增加，引起低蛋白血症［17-18］。preALB由肝细胞合成，半衰期短，在电泳分离时显示在ALB的前方，故测评蛋白质相关营养不良时敏感性较ALB更高。研究表明，肾性贫血与营养关系密切［19］。临床上，需要重视MHD患者的营养检测，保证足够的蛋白摄入，维持良好的营养状态，有助于MHD患者贫血纠正。