地佐辛对老年肛肠手术腰硬联合麻醉患者镇痛镇静及细胞免疫功能、血清炎症因子的影响

2021-02-05李明曹亮王德勇袁娟张兰

山东医药 2021年2期

李明，曹亮，王德勇，袁娟，张兰

苏州市中西医结合医院，江苏苏州215101

肛肠疾病包括肛周脓肿、痔疮、肛瘘等，为临床常见病，目前主要采用手术治疗。腰硬联合麻醉既能发挥腰麻起效迅速、肌松效果确切的优势，又可通过硬膜外麻醉有效控制麻醉平面，是肛肠手术的重要麻醉方案［1-3］。但肛管、肛周皮肤神经丰富，痛觉敏感，炎症或手术刺激肛周皮肤可引起外括约肌及肛提肌痉挛收缩，引起剧烈疼痛，影响术后恢复，单纯硬膜外麻醉难以满足临床需求。老年患者由于系统退行性改变，免疫力低下，加上分泌物增多，术后活动减少，加之中枢神经系统、呼吸和循环等重要系统储备功能下降，易增加不良反应发生风险，导致术后恢复缓慢，因此对麻醉要求较高。超前镇痛是指针对外周、脊髓及中枢神经系统各镇痛靶点进行阻断或干涉，从而达到超前镇痛效果，预防术后疼痛。地佐辛为临床超前镇痛的常用药物，可产生与吗啡相似的镇痛作用［4］。本研究对老年肛肠手术患者采用地佐辛结合腰硬联合麻醉，观察其镇痛镇静效果以及对细胞免疫功能和血清炎症因子的影响。

1 资料与方法

1.1 临床资料选取2016年8月—2019年12月在我院行肛肠手术的老年患者82例。纳入标准：年龄≥60 岁；符合手术指征；美国麻醉医师协会（ASA）分级Ⅱ～Ⅲ级。排除标准：具有麻醉禁忌证；合并凝血功能异常；麻醉药品依赖者；严重心脑血管疾病；术前认知功能障碍或免疫功能异常者。采用简单随机化法将患者分为观察组和对照组各41 例。观察组男18 例、女23 例，年龄60～78（68.91 ± 4.10）岁，BMI 17～25（21.60 ± 1.09）kg/m2，ASA 分级Ⅱ级25例、Ⅲ级16 例，疾病类型为混合痔16 例、内痔9 例、外痔8 例、低位肛瘘4 例、高位肛瘘2 例、肛周脓肿2例，合并高血压18 例、糖尿病7 例、慢性阻塞性肺疾病9 例、高脂血症10 例；对照组男20 例、女21 例，年龄60～79（69.34 ± 4.02）岁，BMI 18～26（22.01 ±1.04）kg/m2，ASA 分级Ⅱ级27 例、Ⅲ级14 例，疾病类型为混合痔17 例、内痔8 例、外痔10 例、低位肛瘘3例、高位肛瘘2例、肛周脓肿1例，合并高血压16例、糖尿病8 例、慢性阻塞性肺疾病10 例、高脂血症12例。两组性别、年龄、BMI、ASA 分级、疾病类型、合并症具有可比性。本研究经本院医学伦理委员会审批通过，患者或家属知情并签署同意书。

1.2 麻醉方法对照组行腰硬联合麻醉，取侧卧位，于L3～4或L4～5椎间隙穿刺，穿刺至硬膜外间隙，采用腰麻针刺破硬脊膜抵达蛛网膜下隙，见脑脊液流出，回抽畅通，缓慢注入0.5%布比卡因2～3 mL。观察组行地佐辛结合腰硬联合麻醉，腰硬联合麻醉方法同对照组，麻醉平稳后静注0.2 mg/kg地佐辛。

1.3 观察指标及方法

1.3.1 血流动力学两组麻醉前（T0）、切皮后5 min（T1）、术毕时（T2）、术后1 h（T3）均采用飞利浦IntelliVue 心电监护仪监测血流动力学指标，记录平均动脉压（MAP）和心率（HR）。

1.3.2 血清细胞免疫功能两组麻醉前以及术后1、12、24 h采集肘静脉血3 mL，3 500 r/min离心10 min，取上层血清，使用流式细胞仪检测血清CD4+、CD8+T淋巴细胞比例，并计算CD4+/CD8+。

1.3.3 血清炎症细胞因子两组麻醉前以及术后1、12、24 h采集肘静脉血3 mL，3 500 r/min离心10 min，取上层血清，使用全自动生化分析仪、酶联免疫法测定血清TNF-α、SIL-2R、IL-6水平。

1.3.4 Ramsay 镇静评分（RSS）、视觉模拟评分（VAS）两组于术后1、12、24 h 分别采用RSS 评估镇静效果，采用VAS评估镇痛效果。RSS评价标准：烦躁不安为1 分；清醒，安静合作为2 分；嗜睡，但指令反应敏捷为3分；浅睡眠状态，可迅速唤醒为4分；入睡，对呼叫反应迟钝为5 分；深睡，对呼叫无反应为6分。VAS评价标准：在纸上面划一条10 cm长横线，一端为0，表示无痛，另一端为10，表示剧痛，患者自主于代表自身疼痛强度点上做标记，尺子测量无疼痛点与标记间距离确定评分，评分越高疼痛越严重。

1.3.5 麻醉情况记录患者的麻醉时间、拔管时间和苏醒时间。

1.3.6 不良反应于患者苏醒期观察躁动、血压增高、心动加速、恶心呕吐等的发生情况。

1.4 统计学方法采用SPSS22.0 统计软件。计量资料以±s 表示，组间比较采用t检验；计数资料以百分数表示，组间比较采用χ2检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组血流动力学指标比较见表1。

2.2 两组细胞免疫功能指标比较见表2。

2.3 两组炎症反应指标比较见表3。

2.4 两组RSS、VAS比较见表4。

表1 两组MAP、HR比较（±s）

注：与本组T0比较，*P＜0.05；与对照组同时点比较，△P＜0.05。

表2 两组细胞免疫功能指标比较（±s）

注：与本组麻醉前比较，*P＜0.05；与对照组同时点比较，△P＜0.05。

表3 两组炎症反应指标比较（pg/mL，±s）

注：与本组麻醉前比较，*P＜0.05；与对照组同时点比较，△P＜0.05。

2.5 两组麻醉情况比较见表5。

2.6 不良反应观察组出现躁动1 例、恶心呕吐1例、血压增高1例、心动过速0例，不良反应发生率为7.32%；对照组分别为2、4、2、2 例及24.39%。观察组不良反应发生率低于对照组（P＜0.05）。

3 讨论

肛肠手术由于其操作区域的部位敏感等特殊性，麻醉效果直接影响手术进程甚至术后恢复效果，因此对麻醉要求较高。老年患者由于中枢神经系统、呼吸和循环等重要系统储备功能下降，易增加不良反应发生风险，导致术后恢复缓慢，故进一步完善麻醉方案尤为重要。地佐辛是一种新型阿片受体激动—拮抗剂，具有清除率高、半衰期短等特点，对μ受体有部分激动作用，但不产生典型μ受体依赖，且可降低恶心、呕吐发生率，同时对κ 受体有拮抗作用，可作用于5-羟色胺能转运体、去甲肾上腺素能转运体，抑制神经末梢再摄取5-羟色胺及去甲肾上腺素，提高传入神经末梢疼痛阈值，增强术后镇痛效果；且具有轻度镇静作用，有助于降低术后躁动风险［5-7］。研究指出，地佐辛具有一定的呼吸抑制作用，但存在一定“封顶效应”，能有效确保其用药安全性［8］。本研究结果显示，观察组T3、术后12 h、术后24 h的RSS 高于对照组，VAS 低于对照组，不良反应发生率低于对照组，T1、T2、T3时MAP、HR 水平低于对照组，提示地佐辛结合腰硬联合麻醉对老年肛肠手术患者能有效提高镇静镇痛效果，维持血流动力学稳定，降低不良反应发生率，分析主要与地佐辛的超前镇痛镇静作用能有效减少麻醉及手术创伤对机体的影响有关。

表4 两组RSS、VAS比较（分，±s）

注：与本组术后1 h 比较，*P＜0.05；与对照组同时点比较，△P＜0.05。

表5 两组麻醉时间、拔管时间及苏醒时间比较（min±s）

注：两组间比较，P均＞0.05。

麻醉药物的应用、手术创伤及术后疼痛均会引起细胞免疫抑制。CD4+T 淋巴细胞是辅助T 细胞，可辅助其他细胞参与免疫应答，分泌淋巴因子激活其他细胞产生炎症反应，CD8+T 淋巴细胞为免疫抑制细胞，会刺激免疫抑制因子分泌，CD4+/CD8+是反应机体免疫功能及相关预后的重要指标［9］。本研究结果显示，术后1 h、术后12 h、术后24 h 时血清CD4+、CD8+T 淋巴细胞及CD4+/CD8+水平较T0时降低，表明两种方式均会导致一定程度免疫抑制，但观察组高于对照组，表明地佐辛结合腰硬联合麻醉应用于老年肛肠手术患者能减轻对免疫功能的影响。分析原因在于，地佐辛可通过拮抗μ 受体，减少对T淋巴细胞、巨噬细胞等抑制，从而保护机体免疫功能，从而降低免疫功能损害。

随着患者免疫功能下降，加之手术应激、术后疼痛等因素影响，机体炎症因子释放显著增加［10］。TNF-α 由单核—巨噬细胞分泌，具有杀伤或抑制肿瘤细胞，提高中性粒细胞吞噬能力，刺激机体局部炎症反应［11］。IL-6 作为机体重要自分泌和旁分泌生长因子，为炎症介质网络关键成分，能直接作用于肿瘤细胞，诱导急性期反应及新生血管生成，影响T 淋巴细胞功能，诱发免疫应答［12］。SIL-2R 是一种低亲和力受体，具有调节免疫细胞增殖及功能的作用，从而抑制机体免疫反应［13］。动物实验显示，地佐辛可能抑制NF-κB 信号通路减轻切口痛大鼠脊髓炎症反应［14］。本研究结果显示，两组术后1、12、24 h 时血清TNF-α、SIL-2R、IL-6 水平较麻醉前增高，但观察组低于对照组。这表明地佐辛结合腰硬联合麻醉应用于老年肛肠手术患者，可减轻对炎症细胞因子的影响，但具体作用机制，仍需进一步深入探究。

综上所述，地佐辛结合腰硬联合麻醉对老年肛肠手术患者能有效提高镇静镇痛效果，减轻对细胞免疫功能及炎症细胞因子的影响，维持血流动力学稳定，减少不良反应。