点对点定位器辅助穿针在儿童肱骨髁上骨折内固定术中的应用

黄晓，黄宇，李富林，黄文文，莫冰峰，黄戈，尹东

广西壮族自治区人民医院，南宁530021

肱骨髁上骨折是常见的儿童骨折之一，好发于5～7 岁儿童［1］。闭合复位、经皮穿针内固定是治疗GartlandⅡ、Ⅲ型儿童肱骨髁上骨折的首选方法［2］，但该手术方法对术者技术要求较高，存在穿针失败率高、血管神经损伤风险以及反复穿针加重组织损伤、增加透视次数、延长手术时间等弊端［3-4］。本研究对行闭合复位的肱骨髁上骨折患儿在经皮穿针内固定时应用点对点定位器辅助穿针，观察其疗效及并发症，旨在为临床治疗提供参考。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择我院2016 年6 月—2019 年6月收治的肱骨髁上骨折患儿106 例。纳入标准：①年龄≤12岁；②骨折时间≤2周；③单侧闭合性伸直型骨折；④Gartland 分型Ⅱ型或Ⅲ型。排除标准：术前合并血管、神经损伤；多发伤；病理性骨折；存在手术禁忌证（如凝血功能异常、严重先天性心脏病、白血病等）；依从性较差不能按时参加随访或失访者。将患者随机分为两组各53 例，观察组男35 例、女18例，年龄（5.32 ± 2.71）岁，Gartland 分型Ⅱ型19 例、Ⅲ型34 例；对照组男37 例、女16 例，年龄（5.64 ±2.91）岁，Gartland 分型Ⅱ型17 例、Ⅲ型36 例。两组性别、年龄、骨折类型具有可比性。本研究已通过伦理学审查，患儿家属均知情同意并签署同意书。

1.2 治疗方法

1.2.1 复位 采用全身麻醉C 臂机透视下手法闭合复位。常规消毒铺巾，两助手分别握持肱骨近端及前臂近端，屈肘30°～50°位对抗牵引，矫正重叠移位后，术者合掌从内外挤压，矫正侧方移位；同时固定近端、旋转前臂矫正旋转畸形；而后逐步屈肘至90°位，同时双拇指前顶，加大屈肘矫正前后移位；适当外展挤压，使骨折断端桡侧嵌插或稍桡偏以防止术后尺偏畸形。维持屈肘位，C 臂透视证实复位满意后，准备穿针。

1.2.2 固定 采用经皮交叉克氏针固定，GartlandⅡ型骨折采用内外侧各1 枚克氏针固定，GartlandⅢ型骨折采用外侧2枚、内侧1枚克氏针交叉固定。观察组借用膝关节前交叉韧带重建中所使用的胫骨点对点定位器辅助穿针固定，设计克氏针交叉固定角度及走向，设定交叉点位于骨折线上方，交叉角度为40°～50°，利用点对点定位器在预设好的进针点及出针点进行精确置针。先进行外侧穿针固定，内侧穿针固定时为防止损伤尺神经，可切一0.3～0.5 cm小口置入定位器导向套筒进行神经及软组织保护（见图1）。置针完成后，C 臂透视证实复位满意、固定牢靠，剪断针尾折弯留置皮外，无菌棉垫覆盖保护。对照组克氏针固定方式与观察组一致，采用传统徒手经皮穿针固定，内侧穿针时术者将拇指放置于尺神经沟内以防止损伤神经。

图1 术中定位器使用

1.2.3 术后处理 术后给予90°位石膏固定3 周；密切观察患肢远端血运、感觉及活动情况；嘱被动或主动行握拳、腕关节屈伸等功能锻炼。术后定期复查X 线，拆除石膏后开始行肘关节免负重屈伸功能锻炼，4～6周视复查X线检查情况拔除克氏针。

1.3 评价指标 记录穿针成功率（克氏针置入数/穿针次数）、透视次数、手术时间、住院时间，观察并发症（术后尺神经损伤、骨化性肌炎）的发生情况。随访记录骨折临床愈合时间及术后6 个月Flynn 功能评分。骨折临床愈合标准［5］：①局部无压痛及纵向叩击痛；②局部无异常活动；③X 线检查显示骨折处有连续性骨痂，骨折线已模糊；④拆除外固定后，连续观察2 周骨折处不变形。Flynn 功能评分标准［6］：患侧提携角和功能丧失度同健侧对比（优0°～5°，良6°～10°，一般11°～15°，差＞15°）。

1.4 统计学方法 采用SPSS23.0 统计软件。计量资料以±s 表示，组间比较采用两独立样本t检验；计数资料以百分数表示，组间比较采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组穿针情况比较 所有患儿均顺利完成手术，无严重术中并发症。观察组置入克氏针（2.64±0.48）枚，穿针次数（2.96 ± 0.81）次，穿针成功率89.17%；对照组置入克氏针（2.68 ± 0.47）枚，穿针次数（3.98 ± 1.17）次，穿针成功率67.30%。观察组穿针成功率高于对照组（P均＜0.01）。

2.2 两组透视次数、手术时间、住院时间比较 见表1。观察组透视次数、手术时间少于对照组（P均＜0.01），两组住院时间比较差异无统计学意义（P＞0.05）。

2.3 两组并发症比较 对照组发生尺神经损伤4例、轻度骨化性肌炎2 例，经对症处理后症状好转，无严重后遗症；观察组术后无并发症发生。观察组并发症发生率低于对照组（P＜0.05）。

2.4 两组骨折愈合时间、Flynn 功能评分比较 随访6～18（9.96±2.56）个月。术后3～8周所有患儿骨折均达到临床愈合，观察组和对照组的临床愈合时间分别为（4.19 ± 1.19）、（3.96 ± 1.02）周，两组比较差异无统计学意义（P＞0.05）。术后6 个月Flynn 功能评分，观察组优49 例、良3 例、一般1 例，优良率98.11%；对照组优46 例、良4 例、一般3 例，优良率94.34%。两组功能评分优良率比较差异无统计学意义（P＞0.05）。

表1 两组透视次数、手术时间、住院时间比较（±s）

表1 两组透视次数、手术时间、住院时间比较（±s）

注：与对照组比较，*P＜0.01。

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3 讨论

儿童肱骨髁上水平截面解剖扁平而宽阔，当发生移位的肱骨髁上骨折（GartlandⅡ、Ⅲ型）时，由于骨折端接触面积小，单纯外固定往往较难维持骨折的稳定性，易发生尺偏、内旋畸形［7］。因此，对于GartlandⅡ、Ⅲ型儿童肱骨髁上骨折，治疗的关键在于骨折良好的复位固定及早期功能锻炼。闭合复位、经皮克氏针内固定术可避免切开复位所造成的局部软组织损伤，最大限度地保留骨膜，同时可提供可靠的固定，有利于术后骨折端的愈合和及早进行功能锻炼，是目前临床治疗GartlandⅡ、Ⅲ型儿童肱骨髁上骨折的首选方法［2，8］。但该术式对术者复位技术及克氏针穿针经验要求较高，良好的复位需要合理的克氏针构型来维系，而穿针的成功率则关系着手术的时长、透视的次数、并发症的发生率等。如何提高克氏针置针的精准度及成功率，对提高手术质量具有重要意义。

克氏针的构型在GartlandⅡ、Ⅲ型儿童肱骨髁上骨折治疗一直是争论的焦点，其中交叉固定是主流的固定方式。LEE 等［9］研究认为，内外髁交叉克氏针固定在内外翻应力测试及旋转应力测试中的稳定性最佳。多项研究推荐采用交叉克氏针固定治疗儿童肱骨髁上骨折［10-11］。本研究结果显示，采用交叉克氏针固定后，两组术后6个月的Flynn 功能评分优良率分别达到98.11%、94.34%，疗效满意。

虽然内外侧交叉固定可维持骨折端稳定，但容易造成医源性尺神经损伤［12-13］。肱骨髁上骨折后患儿肘关节软组织肿胀，尺神经和骨性标志经皮确定难度加大，内侧克氏针徒手经皮置入可能直接穿刺、绞伤或神经周围软组织缠绕、牵拉而使得尺神经损伤的风险明显增加。文献报道，闭合复位内外侧交叉固定治疗儿童肱骨髁上骨折的尺神经损伤发生率为0～6%［14］，本研究对照组徒手经皮穿针尺神经损伤发生率为7.55%，与文献报道相近。闭合复位经皮穿针治疗儿童肱骨髁上骨折的另一与操作相关的并发症为骨化性肌炎，其发生的主要原因在于反复复位、反复多次穿针等人为因素［15］。本研究中，对照组2 例患儿术中徒手经皮穿针准确率差，需要反复多次穿针以力争达到稳定固定，而反复穿针过程中，复位的骨折端因难以维持理想位置而需要多次调整复位，术后复查时出现了骨化性肌炎改变。本研究观察组的并发症发生率为0，表明点对点定位器可显著提高克氏针穿针成功率，避免反复复位，从而减少并发症的发生。

本研究所用定位器为施乐辉公司生产的膝关节镜下前交叉韧带重建术中所使用的胫骨定位器，其具有点对点、角度可调范围大、取材方便、应用轻巧等特点，与徒手经皮穿针相比，其在闭合复位经皮穿针内固定治疗儿童肱骨髁上骨折术中具有独特优势。首先，点对点穿针可以预先设定出入点，避开重要神经及血管组织，内侧进针时入针点位于尺神经间沟前侧，同时利用定位器上的套筒作为软组织保护套，将其置入抵达骨面，从而避免克氏针刺伤及绞伤神经。其次，点对点定位器可以根据需要任意调节进出针角度，可按手术计划的理想穿针构型进行穿针，实现理想的交叉角度以及多维度三角立体稳定构架，保证固定的可靠度。再则，点对点定位器可以做到精确定位置针，大大提高了穿针的成功率，避免多次无效穿针及因此而诱发的骨折再次移位、反复复位，导致软组织损伤加重、术后骨化性肌炎发生风险加大等问题。同时，穿针成功率的提高也意味着C 臂透视次数减少，患儿及术者的射线暴露量降低，手术时间缩短，减少副损伤，有助于术后更好地康复。本研究结果显示，观察组在手术时间、透视次数、并发症发生率均低于对照组，穿针成功率高于对照组，验证了该方法的可行性。

综上所述，点对点定位器辅助穿针用于儿童肱骨髁上骨折内固定术可提高克氏针穿针成功率，避免反复复位，减少无效穿针及透视次数，降低射线对患儿及术者的危害；同时缩短手术时间，减少副损伤并降低并发症的发生率。该方法疗效满意，值得临床推广应用。