椎弓根螺钉内固定结合功能锻炼治疗类风湿性关节炎寰枢椎脱位疗效观察

江伟，张仕涛，方园，校建波

1.西北大学附属医院(西安市第三医院)神经外科，陕西 西安 710018；2.空军军医大学唐都医院急诊科，陕西 西安 710038

类风湿性关节炎是指患者多关节有慢性侵蚀性滑膜炎出现，随着病情的发展，损害关节软骨，造成关节骨质受损，从而造成关节畸形，功能丧失[1]。患者上颈椎可能由于遭受外伤、手术或者先天性畸形等原因导致寰枢关节脱位，使患者关节面对合关系异常，颈椎受累节段中以上颈椎受累，类风湿性关节炎引起的寰枢关节脱位临床发生率较高，临床表现为枕颈部活动僵硬，伴有严重疼痛，甚至挤压脊髓，极易造成患者肢体出现感觉功能异常，因此需要及时手术治疗，否则严重时可导致四肢瘫痪[2-3]。临床常采用椎弓根螺钉内固定法根据患者脱位情况，采用螺钉经椎弓根分别固定于寰椎、枢椎上，以维持关节稳定，但基于颈椎解剖特点，椎弓根螺钉固定作用有限。临床研究发现，通过动静结合的中医学理论，手术结合术后规范化功能锻炼可以显著促进缓解脊髓神经的压迫状态，改善症状，促进恢复[4-5]。我院近年来采用椎弓根螺钉内固定结合功能锻炼治疗类风湿性关节炎寰枢椎脱位，取得较好的疗效，现将结果报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2016年2月至2020年2月西北大学附属医院(西安市第三医院)收治的39例类风湿性关节炎寰枢椎脱位患者的临床资料。纳入标准：①所有患者入院经检查确认寰枢椎脱位，呈现颈脊髓压迫；②均符合1987年美国风湿病学会(ARA)[6]标准诊断；③寰枢椎脱均符合美国脊髓损伤协会ASIA分级位标准：B～D级别，颈部僵硬、疼痛。排除标准：①因外伤致寰枢椎不稳者；②经CT显示椎弓根过小者；③具有合并脏器损伤或衰竭者；④随访资料不完善者。39例患者中男性21例，女性18例；年龄21～63岁，平均(40.88±12.76)岁；病程 2～25年，平均(16.84±5.57)年；ASIA分级标准：B级10例，C级15例，D级14例。

1.2 手术方法

1.2.1 术前准备 入院后检查患者四肢神经功能，给予颅骨牵引复位治疗，颅骨牵引重量从2.5 kg开始，最大牵引重量为5 kg，牵引时间直至手术，对于具有先天性畸形患者注意不可强求牵引复位。术前需先进行颈椎X线、寰椎CT、三维重建及颈椎MRI检查，寰枢椎椎弓根的宽度和高度、钉道长度，同时测量出矢状面以及水平面夹角，确定进钉角度，便于术中操作。如果患者处于类风湿活动期则需继续进行抗类风湿药治疗，缓解病情。

1.2.2 椎弓根螺钉内固定 椎弓根螺钉内固定手术具体操作方法：①患者全麻后，取患者仰卧位，固定架固定患者头部，垫高胸部，进行持续性颅骨牵引，于患者后颈部的正中入路，直至使患者枕骨隆凸、寰椎后弓、枢椎棘突显露，切勿损伤椎动脉；②首先确定进针点，用剥离子拨开C2神经根和血管丛，显露其侧后方部位，于其对应椎弓根中线部位进针；③开路锥锥开骨皮质，沿椎弓根锥入特制直径2 mm椎弓根锥，探查钉道采用直径1.5 mm克氏针，而后用椎弓根锥(2.5 mm)使通道扩大至一定程度，从而便于螺钉拧入；④置入螺钉时先采用手锥锥开枢椎侧块的皮质骨，探查椎弓根上缘和内缘，内上缘锥入手锥，探查钉道，无误后拧入直径3.5 mm的螺钉；⑤最后采用恰当的固定板稳使寰枢关节稳定；⑥于寰、枢椎后方采用尖嘴咬骨钳或磨钻去上缘皮质，准备好植骨床，取20～30 g髂骨松质骨，修剪成颗粒，置于植骨床，皮质面朝外，压实骨颗粒，影像检查显示内固定成功后，留置负压引流管，缝合切口。术后注意观察患者体征情况，于术后 1、3、6、12 个月复查。

1.2.3 术后功能锻炼 由于观察组是内固定手术，因此可以在早期下床和进行适当活动；对照组患者带颈围领卧床3周后可下床活动，3个月后解除领围，为了促进患者康复进程，所有患者均结合科学规范适当的功能锻炼，具体如下：①首先使患者目视前方，头部向后缩至最大范围，保持数秒，而后复原，放松，反复动作10次；②接着颈部慢慢向后伸展至最大限度，保持数秒，而后复原放松，反复动作10次；③以上两个动作每天可以分次锻炼，平均分布，5～10次/d，根据患者情况，循序渐进，进行头部转动锻炼，屈伸锻炼，逐渐加大，但旋转尽量不超过80°，避免损伤；④患者同时配合四肢锻炼以及呼吸锻炼，活动上肢肘、腕、指间关节，下肢配合活动膝、踝关节，每次持续15～30 min，3～5次/d。

1.3 观察指标与评价方法 (1)临床疗效：术后随访12个月，采用Odom临床疗效评定标准[7]观察患者术后恢复情况。优，患者术后症状明显改善，颈部活动灵活；良，患者术后症状有所改善，颈肩部在劳累后稍有酸痛；可，患者经常有肩臂痛，可恢复部分轻工作；差，颈部症状未见改善，疼痛明显，不能恢复原工作。(2)脊髓功能及疼痛情况：采用脊髓型颈椎病JOA评分[改良17(-2)法][8]、VAS疼痛评分评价患者术前、术后1周、末次随访时的脊髓功能以及疼痛情况。JOA评分[改良17(-2)法]评分标准：上肢、下肢运动功能以及膀胱功能等方面，共17分，分数越高，表示功能越正常。VAS疼痛评分：疼痛评分0～10分，分数越高，表示患者越疼痛。(3)植骨融合及并发症：比较两组患者术后骨性愈合情况，是否出现断钉及退钉等并发症。(4)生活质量：采用生活质量评分(SF-36)[9]评估患者生活质量：包括精神健康(MH)、情感职能(RE)、社会功能(SF)、活力(VT)、躯体疼痛(BP)、生理职能(RP)、生理功能(PF)、总体健康(GH)，共100分，得分越高表示生活质量越好。

1.4 统计学方法 应用SPSS24.0统计软件进行数据分析，计量资料以均数±标准差(x-±s)表示，重复测量资料比较采用方差分析，两两比较采用t检验；计数资料比较采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 患者手术情况 39例患者手术顺利完成，术中患者无脊髓和椎动脉损伤，也无其他不良症状出现，在早期出现椎后静脉丛表层破裂出血1例，经棉片按压治疗后止血成功。

2.2 患者术后恢复情况 39例患者经Odom评价，其中术后恢复为优32例(82.05%)；良5例(12.82%)，可2例(5.13%)，差0例，术后恢复优良率为37例(94.87%)。

2.3 患者术前术后JOA评分[改良17(-2)法]及VAS疼痛评分比较 患者术后、末次随访时的JOA、VAS评分与术前相比，JOA评分明显高于术前，VAS评分明显低于术前，差异均具有统计学意义(P＜0.05)，见表1。

表1 患者术前术后JOA评分[改良17(-2)法]及VAS疼痛评分比较(n=39，±s，分)

表1 患者术前术后JOA评分[改良17(-2)法]及VAS疼痛评分比较(n=39，±s，分)

注：与术前比较，aP＜0.05；与术后比较，bP＜0.05。

时间J O A V A S术前术后1周末次随访F值P值1 1.3 1±1.2 3 1 4.2 5±2.8 7 a 1 5.5 6±1.6 2 ab 5.7 6 8 0.0 0 1 6.2 4±1.1 5 2.3 0±0.6 8 a 1.2 3±0.4 7 ab 7.3 2 2 0.0 0 1

2.4 术后并发症情况 全部患者得到随访，随访期间所有患者的颈部疼痛有明显改善，均未发现断钉及复发脱位现象；术后3个月12例植骨融合(融合率为30.77%)，术后6个月32例植骨融合(融合率为82.05%)，术后12个月39例植骨均融合(融合率为100.00%)，见图1。

2.5 患者手术前后的生活质量比较 术后SF-36各项目评分明显高于术前，差异均具有统计学意义(P＜0.05)，见表2。

图1 后枕颈区融合X线片

表2 患者手术前后的生活质量比较(n=39，±s，分)

表2 患者手术前后的生活质量比较(n=39，±s，分)

时间术前术后t值P值MH 59.36±6.15 72.45±8.14 8.053＜0.05 RE 58.32±4.35 78.34±6.55 15.171＜0.05 SF 66.54±2.35 76.54±5.75 8.945＜0.05 VT 62.46±6.91 74.46±6.93 5.964＜0.05 BP 69.20±6.44 79.20±7.45 5.243＜0.05 RP 66.60±3.38 76.65±4.38 9.368＜0.05 PF 58.60±5.36 70.67±6.36 7.915＜0.05 GH 64.60±3.35 74.71±5.45 8.890＜0.05

3 讨论

随着临床椎弓根钉技术发展，寰枢椎椎弓根钉内固定手术已广泛应用于临床治疗中，且入路通常采用后路[10]。临床研究证实，寰枢椎椎弓根钉内固定通过螺钉经椎弓根依次固定于寰椎和枢椎上，无需术前解剖复位，根据脱位情况，通过预弯后的板或棒连接贯通上颈椎前后方，提拉使其复位，形成三维固定系统，相较于其他内固定技术，能够在手术结束时即可达到稳定状态，生物力学稳定性更高[11]。同时对于类风湿关节炎寰枢椎脱位患者的术后可能出现的韧带紧张、关节囊等配之规范的颈部功能锻炼，加强护理，提供详细的康复指导，有利于防止慢性积累性损伤，促进患者尽快痊愈[12]。

本组39例患者均顺利完成手术，无脊髓损伤、硬膜破裂，术中无其他并发症；早期有1例椎后静脉破裂出血，经治疗痊愈。且全部38例病例得到随访，所有患者颈部疼痛症状改善，未出现断钉、复发脱位；且术后3、6、12个月植骨融合率分别为30.77%、82.05%、100.00%，这提示寰枢椎椎弓根钉内固定联合功能锻炼手术适用于寰枢椎部位复位治疗，寰枢椎椎弓根钉内固定手术能够直视下置钉、直视下置钉，采用颗粒状松质骨植骨有利于提高植骨融合率，适用范围更广，但寰枢椎部位深，手术操作难度较大，风险较高[13]。

本研究结果显示，寰枢椎椎弓根钉内固定手术结合功能锻炼可以显著提高术后恢复优良率，使患者术后症状明显改善，颈部活动不受限，有利于恢复原工作；39例患者术后、末次随访JOA以及VAS疼痛评分均显著高于术前，生活质量评分显著高于术前，提示采用寰枢椎椎弓根钉内固定手术结合功能锻炼均能改善患者的上下肢运动功能、全身感觉，同时显著提升患者的生活质量。原因可能在于钉板融合内固定可以不进入椎管，颗粒性松骨对骨质切割作用小，有利于减轻疼痛，降低患者颈部再损伤风险，同时前、中、后三柱固定更坚强，有利于寰枢关节复位，加快促进患者颈椎功能恢复[14]。

因为类风湿关节炎寰枢椎脱位患者需服用甲氨蝶呤等药物，且时间较长，造成颈椎骨质疏松明显，植骨吸收受限，从而更易使术后内固定后出现松动现象，因此采用寰枢椎椎弓根钉内固定手术手术时可根据患者颈椎情况，选择强度合适的经椎弓根内固定，严重骨质疏松者可延长固定节段，对类风湿侵蚀椎体边缘的情况及时处理，需要时预防感染，进行抗骨质疏松治疗[15]。

综上所述，采用椎弓根螺钉内固定结合功能锻炼治疗类风湿性关节炎效果满意，植骨融合率高，并发症少，有利于缓解疼痛，促进脊髓神经功能恢复。但本研究中的手术方法是采用椎弓根螺钉内固定结合功能锻炼，由于寰枢椎部位较深，其解剖结构及毗邻关系复杂，手术的操作难度和风险系数较大，因此需要配合术前充分的影像学检查、必要的前期准备、周密的预案，严格掌握适应证，谨慎操作。基于本研究样本数量有限，以及临床设备技术受限，考虑个体差异带来的影响，笔者仍需要进一步进行长期大样本的考察。