39年前开创“复合手木”治愈颅底高位颈内动静脉瘘1例——2018年全军网络讲课

马廉亭

作者单位：430070 武汉，中国人民解放军中部战区总医院神经外科、中国人民解放军神经外科研究所、国家级重点学科神经外科（马廉亭）

1 病例资料

1.1 病史22岁男性，1979年3月5日在东线广西方向参加中越边境自卫还击战时，被弹片炸伤右下颌与右颈部，当即昏迷，清醒后发现右下颌与右颈部出血，即用自带单兵急救包包扎，之后被救下战场，于3月7日乘专列运回我院。

1.2 入院体格检查 神志清醒，说话声音嘶哑；右侧下颌与颈部沙布包扎，去除包扎后见右下颌与颈部有一长约1.0 cm的伤口，有少量血跡；右颈中上部有一博动性包块，大小5 cm×4 cm，触摸有与心跳一致的博动，其上方可触及震颤，可闻及连续性隆隆样杂音，压迫右侧颈总动脉后杂音与震颤消失，压迫左侧颈总动脉后杂音与震颤无变化；右眼视力眼前指数。

1.3 术前诊断 右颈部弹片炸伤，合并颈动脉血管损伤继发假性动脉瘤与动静脉瘘形成。

1.4 治疗过程 因怕假性动脉瘤破裂大出血或压迫气管室息而危及伤员生命，即决定急诊处理。立即在Siemens 双C 臂影像增强血管造影机上，行经皮穿刺股动脉选择性全脑血管造影，结果发现右颈外动脉颌动脉假性动脉瘤（5 cm×4 cm）与右颈内动脉颅底高位动静脉瘘，颅内侧支循环代偿良好，不向瘘供血（图1）。

因病情严重复杂，紧急请国内、军内专家会诊并请示领导批准行手术切除假性动脉瘤与放“风筝”法堵塞颅底高位颈内动静脉瘘（即现在称为复合手术，hybrid operation），急诊在双C臂影像增强血管造影机上，切开伤员右侧颈总、内、外动脉并控制出血，然后在影像增强监视下，从动脉内放入用银夹标记的带线肌肉块栓子（图1），将瘘口堵塞，震颤与杂音立即消失，经血管造影证实假性动脉瘤已不存在、颈内动静脉瘘己消失、右颈内动脉已闭塞。

1.5 预后情况 经治疗，伤员神志清醒，四肢运动、感觉、平衡功能正常，可爬五楼，遗留头痛、右眼视力眼前指数、讲话声嘶、进食有时呛咳，评为一等残废（相当于现行评残标准三级），复原回原籍休养。

图1 术前造影检查

图2 术中治疗现场

图3 术后右颈总动脉复查造影未见右颈外动脉假性动脉瘤与右颈内动脉动静脉瘘显影

1.6 伤后39年随访状况 回家后，靠残废补贴生活（每年残金人民币5万元），可从事家务与一般轻体力劳动，医疗免费，育有一儿一女，生活幸福。

38 年后的2017 年9 月21 日返回我院复诊，医院为其进行了全面体格检查，结果病人意识清楚，精神状态良好，记忆思维正常，讲话仍轻微声嘶；四肢肌力、肌张力、深浅感觉正常；右眼视力指数/左眼视力1.0，视野左侧正常、右说侧呈管状；眼底右侧视神经乳头萎缩，边界清楚，动脉较细，无静脉怒张。

2 讨论

2.1 何谓复合手术 复合手术，指对一些疑难复杂疾病用单纯开放手术或单纯介入治疗不能解决问题时，同时或先后用两种治疗方法相结合治疗时即称为“复合手术”。

图4 39年后随访头颈320-CTA检查

2.2 将“Hybrid”翻译为“杂交手术”是错误的Hybrid 中文含意复合、联合与杂交等，国内有人将Hybrid Operation 翻译为“杂交手术”是错了误的。原因如下：①不符合《辞海》对“杂交”的概念，即两种物种结合所产生的新物种—杂种，称为杂交；而这两种手术是分别实施，并非一种新术，是两种手术的联合应用。②不好多给病人及家属解释。③不符合中园国习惯。

2.3 我院复合手术的历史1973年，Black 首先报道放“风筝”法治疗外伤性颈内动脉海绵窦痿，就属于复合手术。1978年，我院开展了放“风筝”法冶疗外伤性颈内动脉海绵窦瘘的复合手术。1979年，我院率先将复合手术应用于颅底血管战伤的救治《放“风筝”法治疗战伤颅底高位颈内动静脉瘘》与颈外动脉假性动脉瘤。1987年，又用于辅助扮抢救治疗疗邻近躯干犬血管损伤，共治疗34例病人，全部冶愈，无死亡和残废。并将此辅方，命名“为血管内止血帶”。1996 年，用于辅助治疗颅内复杂动脉瘤。