大面积脑梗死后遗症伴慢性硬膜下血肿1例

闫兴尧 张宏兵

作者单位：721004 陕西宝鸡，解放军联勤保障部队第987医院神经外科（闫兴尧、张宏兵）

1 病例资料

68 岁男性，2018 年12 月20 日因间断头痛伴不能行走6个月、嗜睡3 d 入院。2015 年出现右侧额颞顶部大面积脑梗死（图1A），遗留左侧肢体活动障碍，可行走，自服药物、康复锻炼等治疗。2 年前有摔倒致头部外伤史，逐渐出现左侧肢体活动障碍较前加重，仍可搀扶行走，头部轻微不适，小便次数增多，每日10 余次。6 个月前，再次摔倒，头痛逐渐加重，逐渐不能行走，需坐轮椅。入院体格检查：神志嗜睡，左侧上肢挛缩，左侧上肢肌力Ⅰ级，左侧下肢肌力Ⅲ级，左侧肢体肌张力高，右侧肢体肌力Ⅳ级，右侧肢体肌张力正常。头颅MRI 检查示右侧额颞顶枕部慢性硬膜下血肿、部分血肿机化，脑组织受压明显，陈旧性脑梗死（图1B、1C）。入院后在脑立体定向下进行额部分层处慢性硬膜下血肿钻孔引流术，术中可见土黄色液体流出，引流干净后可见慢性硬膜下血肿包膜呈黄色，引流量约150 ml。术后复查头颅CT检查示右侧额颞顶枕部慢性硬膜下血肿较前明显减少，中线结构基本居中（图1D）。术后10 d出院，可搀扶行走，活动障碍较前改善，小便次数正常。

2 讨论

本文病例既往有大面积脑梗死病史，2 年前有头部外伤并有肢体活动障碍加重病史，结合术前头颅MRI 检查，符合慢性硬膜下血肿病情发展演化过程，后期血肿逐步机化、坏死，加之有局部脑萎缩，病情相对较轻并趋于稳定；6 个月前再次摔倒，可能出现再次慢性硬膜下血肿，相对于一般病人病史仍较长，所以出现血肿腔既有液体也有机化坏死，形成了术前这样的慢性硬膜下血肿影像学表现。

图1 大面积脑梗死后遗症伴慢性硬膜下血肿钻孔引流术前后影像

仔细评估后，考虑颅骨钻孔引流术治疗，引流液化血肿。由于脑组织萎缩，机化血肿组织不会产生脑组织的受压，可能对脑组织的保护还有一定的益处。优先选择液化血肿与机化血肿交界处钻孔，手术深度小，有助于充分引流，减少损伤。常规的钻孔引流术有可能定位不准确，存在一定困难，所以，决定在脑立体定位指引下进行钻孔引流术，手术顺利。术后复查头颅CT检查示引流效果良好，达到手术目的。

本文病例提示，在临床工作中，应注意详细询问病史，结合病史演变进行认真分析，做出正确的诊断。手术计划应全面仔细，在没有导航等高端设备下，引用脑立体定位仪等现有条件，精准定位，提高手术效率。应该注意大面积脑梗死病人的日常护理，防止跌伤等情况，预防不良后果。