神经导航联合电生理监测辅助下半月神经节射频热凝术治疗原发性三叉神经痛

荣道建 张海波 潘 海 姜 雪 宋 君

原发性三叉神经痛是在中老年人常见的间歇性脸部疼痛综合征，首选卡马西平治疗，不能耐受药物或对药物治疗无反应时，考虑外科治疗。外科治疗手段包括显微血管减压术（microvascular decompressin，MVD）、经皮射频热凝术（percutaneous radiofrequency thermocoagulation，PRT）、球囊压迫术及伽玛刀放射治疗等[1～5]。PRT操作相对安全简便及有效，对于不能耐受药物或拒绝手术治疗的病人极具优势[6，7]，如何安全引导穿刺针精准确定射频靶点成为该治疗方法的关键。神经导航联合电生理监测引导定位穿刺可以提高手术的安全与有效性，并减少术中射线暴露[8，9]。2016年3月至2018年6月在神经导航联合电生理监测辅助下采用PRT治疗原发性三叉神经痛38例，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料38例中，男17例，女21例；年龄42～85岁，平均65 岁；病程6 个月至8 年。左侧疼痛15 例，右侧疼痛23例；Ⅰ+Ⅱ+Ⅲ支疼痛1例，Ⅰ+Ⅱ支疼痛3 例，Ⅱ+Ⅲ支疼痛21 例，Ⅱ支疼痛5 例，Ⅲ支疼痛8例。合并高血压病11 例、冠心病3 例、糖尿病2 例。纳入标准：原发性三叉神经痛，视觉模拟量表（visual analogue scale，VAS）评分＞8 分，经药物治疗时间超过6个月，心肺肝肾及凝血功能未见异常，术前均行头颅CT或MRI排除颅内占位性病变。

1.2 治疗方法 术前采用高分辨率CT 进行头颅薄层扫描，将CT 影像资料输入CAS-R-2 型神经导航系统进行头颅CT三维重建，确定卵圆孔靶点位置后设计穿刺路径（图1）。针尖抵达卵圆孔靶点时有突破感，同时出现电击样疼痛。接射频电极进行电生理监测，刺激电压低于0.5 V 时异感达原疼痛部位，表明三叉神经半月节靶点定位准确，记录射频电极针尖的电阻值。静脉注射异丙酚1～2 mg/kg进行麻醉，一般热凝温度在55～75 ℃，3～5 次循环（60～90 s），持续至痛觉完全消失，触摸扳机点不再诱发疼痛为止。1.3 观察指标 术前及术后1年采用VAS评分评价疼痛程度，＜3分为镇痛有效。术后1年，采用巴罗神经病学研究所疼痛预后分级（Barrow Neurological Insti⁃tute pain intensity scale，BNI）评分评估疼痛预后，Ⅰ级为疗效显著，Ⅱ～Ⅲb级为有效，Ⅳ～Ⅴ级为无效。

图1 神经导航系统三维成像动态反馈穿刺路径信息

1.4 统计学处理 采用SPSS 19.0软件进行分析；计量资料以±s表示，采用t检验；检验水准α=0.05。

2 结果

2.1 穿刺成功率及电生理数值38 例卵圆孔首次穿刺成功35例，成功率为92.1%；3例首次穿刺失败，主要是穿刺针发生轻度弯曲所致，应用注册模具针尖重新注册后，经调整穿刺针的方向与角度后完成穿刺。高频电刺激诱发出面部感觉阈值在0.1～0.4 V，低频电诱发出面部运动阈值在0.2～0.5 V。术前电阻值在285～560 Q，术中电阻值呈现缓慢上升趋势，术后电阻值一般不超过600 Q。

2.2 手术疗效 术后1 年VAS 评分[（1.5±1.2）分]较术前[（8.5±1.0）分]明显降低（P＜0.05）。术后1 年，BNI评分Ⅰ级29 例，Ⅱ级4 例，Ⅲa 级2 例，Ⅲb 级l 例，Ⅳ级1例，Ⅴ级1例；有效率为94.7%（36/38）。

2.3 手术并发症 术中23例（60.5%）出现血压明显上升，5例（13.2%）发生心动过缓。术后出现面部麻木34例（89.5%）、穿刺部位皮下血肿4例（10.5%）、口唇带状疱疹2例（5.3%）、咬肌无力1例（2.6%），经对症治疗3个月后均逐渐恢复。术后随访1年，没有发生颅内出血、脑脊液漏及颅内感染等严重并发症。

3 讨论

PRT的关键在于安全且精准地穿刺卵圆孔。卵圆孔靠近颅底中部，前方为眶下裂，后方有颈内动脉，前内侧为圆孔，后外侧是棘孔，盲目穿刺卵圆孔可导致颈动脉损伤、颅内血肿及颅神经损伤等严重并发症。PRT 治疗原理为三叉神经中传导痛觉的Aδ纤维和C 纤维在加热55～75 ℃后首先发生变性，而传导触觉的Aα纤维和Aβ纤维能耐受较高温度，通过温控加热可以选择性地破坏痛觉纤维，而触觉纤维能够得到部分或全部保留[10]。PRT 后通常会出现不同程度的面部感觉减退或麻木，而脉冲射频热凝对于减少射频术后感觉减退等并发症有独特优势[11]。术中电生理测试分析不同频率下电刺激诱发面部感觉异常或运动反应的范围及阈值可推测并微调射频针尖的位置。阈值较高提示针尖尚未到达治疗靶点或由半月神经节病变所致，而阈值过低则易导致术后相关区域感觉明显减退甚至丧失。射频治疗过程中电阻值缓慢升高的现象可能与半月神经节受热变性有关。

有研究显示没有神经导航引导PRT时失败率在10%左右，而采用神经导航引导PRT 则可获得更持久的疼痛缓解且较少发生不良并发症[12，13]。本文38例卵圆孔首次穿刺成功率为92.1%；3例首次穿刺失败，主要是穿刺针发生轻度弯曲所致，应用注册模具针尖重新注册后，经调整穿刺针的方向与角度后完成穿刺。神经导航定位依赖于导航参考架与头部恒定的相对位置关系，故参考架固定不牢有可能导致定位失准。此外，应用红外线追踪计算的导航仪默认穿刺针呈线性笔直，如果穿刺针刚性较差并在术中明显弯曲，则定位准确性将受到影响[8]。电磁导航定位可规避穿刺针笔直的要求而直接追踪针尖，在未来可能具有更大的应用前景[14]。本文病例术后1年VAS 评分明显降低，术后1 年BNI 评分治疗有效率为94.7%。

PRT 常见的并发症包括面部感觉减退或麻木、穿刺部位皮下血肿及口唇带状疱疹等，少见的并发症包括角膜反射减退、动眼神经损伤及咬肌无力等。本文23 例穿刺术中出现血压明显上升，5 例发生心动过缓；术后出现面部麻木34 例、穿刺部位皮下血肿4 例、口唇带状疱疹2 例及咬肌无力1 例，经对症治疗3 个月后均逐渐恢复；术后随访1 年，没有发生颅内出血、脑脊液漏及颅内感染等严重并发症。有研究显示术中给予丙泊酚镇痛，能够减少机体疼痛应激反应并降低术中心血管不良事件的发生率[15]。有学者认为由于X线或CT引导穿刺均不能显示半月神经节，主要通过电刺激测试来验证射频靶点，术后通常导致较多并发症且镇痛效果差异较大[8]。神经导航系统则具有非常明确的靶点方向和位置目标，能够避免射频电极与半月神经节毗邻的其他颅神经接触，可以极大地降低术后相关并发症的发生，并减少术中射线暴露等[8，9]。

总之，PRT治疗原发性三叉神经痛，应用神经导航联合电生理监测，有助于提高穿刺卵圆孔准确率，减少并发症。