弯角椎体成形术对骨质疏松性椎体压缩骨折老年患者治疗效果及骨水泥填充率的影响

佟向阳 马立武 杨效宁 赵雪超

徐州市第一人民医院（江苏徐州221000）

骨质疏松性椎体压缩骨折（osteoporotic vertebral compression fracture，OVCF）传统开放术式创伤大，术后康复时间长［1-2］。随微创技术提升，经皮椎体成形术（percutaneous vertebroplasty，PVP）得到推广应用，但需穿刺2 次，创伤相对较大；单侧术式虽仅需穿刺1 次，但其无法越过椎体矢状中线，易造成双侧水泥充盈及填充不充分［3-4］。随着临床研究持续进展，弯角椎体成形术（percutaneous corner vertebroplasty，PCVP）被引入OVCF 外科治疗，回弹性能及弯角设计可越过椎体矢状中线，确保骨水泥于责任椎体中均匀分布弥散［5］。基于此，本研究选取我院OVCF 老年患者86 例，探讨PCVP应用效果。报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取我院OVCF 老年患者86 例（2017 年11 月至2018 年12 月），随机数字表法分为观察组（n=43）与对照组（n=43），两组性别、年龄、骨折至手术时间、致伤原因、骨折部位、骨密度T 值等基线资料差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。本研究经我院伦理委员会审批通过。

表1 两组一般资料比较Tab.1 Comparison of general data between two groups例（%）

1.2 选取标准

1.2.1 纳入标准（1）符合《骨质疏松性椎体压缩性骨折诊疗与管理专家共识》中椎体压缩性骨折诊断标准［6］；（2）经影像学检查确诊；（3）新鲜骨折；（4）年龄＞60 岁；（5）骨密度T 值≤-2.5 SD；（6）单侧穿刺实施手术。

1.2.2 排除标准（1）存在脊髓、神经压迫者；（2）存在椎体肿瘤、椎管狭窄者；（3）合并肾肝等脏器器质性病变者；（4）合并凝血功能异常者；（5）存在代谢系统、内分泌系统病变者；（6）合并其他骨折者；（7）过敏体质者。

1.3 方法

1.3.1 对照组采取PVP 术式，术前经MRI、CT 等检查明确伤椎，俯卧位，经利多卡因（浓度为1%）实施局部浸润麻醉，正位透视定位、标记伤椎椎弓根投影外上缘，根据患者病变情况，右侧或左侧取1 点或11 点位置，以此作进针点，实施椎弓根穿刺，术中同时进针、正侧位透视，避免穿刺针进入椎管损伤神经，正位像针尖处于椎弓根影中线、侧位像处于椎弓根约1/2 处，待侧位像针尖至椎体后缘，保证正位像针尖处于椎弓根内侧，若针尖超出椎弓根内侧则提示穿刺针穿破椎弓根内壁，若侧位像针尖至椎体前中1/3 交汇，正位像针尖处于椎体中线略偏对侧，调节PMMA骨水泥，待其至拉丝期，经骨水泥推注器向椎体中注入骨水泥，边注入边退针，待骨水泥弥散至椎体边缘终止注射，骨水泥略硬化后旋转撤出穿刺针、套管，术毕。

1.3.2 观察组采取PCVP（图1A），穿刺前工作同对照组，待穿刺针尖超出椎体后缘5 mm 终止进针，撤出穿刺针芯，弯角骨水泥输送装置置入直向穿刺针套管，调节弯角装置于椎体中位置，参照椎体骨折具体位置调节弯角套管方向，确保弯角套管尖端可靠近骨折，便于骨水泥精准注入骨折端与周边；待正位像弯角装置处于椎体矢状中线对侧，侧位像至椎体前中约1/3（图1B），经弯角装置于椎体中注入拉丝期骨水泥（图1C），待骨水泥弥散至椎体边缘终止注射，术毕。术后2 h 左右参照患者具体情况指导其经腰围辅助下床活动，术后第2 天适度采取腰背部肌肉训练，并常规给予抗骨质疏松等干预。

图1 PCVP 操作Fig.1 Operation of PCVP

1.4 观察指标（1）统计两组术前及术后6 个月腰椎功能及疼痛程度评分，其中腰椎功能依据ODI 指数评估旅游、社会生活、性生活、干扰睡眠、站立、坐位、步行、提物、生活自理、疼痛强度，共50 分，计分方式=实际得分/50 分×100%，分值越低功能越好；疼痛程度依据VAS 量表评估，分值范围0～10 分，分值越低越好［7］。（2）统计两组术前及术后6 个月伤椎前缘高度及伤椎Cobb 角，经CT 及X线等检查测定。（3）统计两组骨水泥填充优良率，实施X 线片检查，若椎体骨水泥填充面积≥75%为优，填充面积为50%～74%为良，填充不足50%为差，骨水泥填充优良率=（优+良）/总例数×100%［8］。（4）统计两组并发症发生率，包括骨水泥渗漏、切口感染、脊髓损伤、神经根损伤。

1.5 统计学方法通过SPSS 25.0 对数据进行分析，计量资料以（）表示，组间比较采取独立样本t检验，组内比较配对t检验，以例（%）表示计数资料，χ2检验，P＜0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 ODI 及VAS术前两组ODI 及VAS 分值间差异无统计学意义（P＞0.05），术后6 个月两组ODI及VAS 分值较术前降低（P＜0.05），且观察组低于对照组（P＜0.05）。见表2。

表2 两组ODI 及VAS 分值比较Tab.2 Comparison of ODI and VAS scores between the two groups±s

表2 两组ODI 及VAS 分值比较Tab.2 Comparison of ODI and VAS scores between the two groups±s

组别观察组对照组t 值P 值例数43 43 ODI（%）术前77.01±7.21 75.95±6.98 0.693 0.490术后6 个月23.64±6.67 31.39±7.06 5.233＜0.001 VAS（分）术前7.79±1.07 7.91±1.10 0.513 0.610术后6 个月1.89±0.79 2.68±0.83 4.521＜0.001

2.2 伤椎前缘高度及伤椎Cobb角术前两组伤椎前缘高度及伤椎Cobb 角间差异无统计学意义（P＞0.05）；术后6 个月两组伤椎前缘高度较术前增高、伤椎Cobb 角较术前缩小（均P＜0.05）；观察组伤椎前缘高度高于对照组，伤椎Cobb 角小于对照组（均P＜0.05）。见表3。

2.3 骨水泥填充优良率观察组骨水泥填充优良率（95.35%）高于对照组（81.40%），差异有统计学意义（P＜0.05）。见表4。

2.4 并发症发生率骨水泥渗漏等发生率组间比较差异无统计学意义，但观察组并发症总发生率（9.30%）低于对照组（25.58%），差异有统计学意义（P＜0.05）。见表5。

表3 两组伤椎前缘高度及伤椎Cobb 角Tab.3 anterior height and Cobb angle of injured vertebrae in two groups±s

表3 两组伤椎前缘高度及伤椎Cobb 角Tab.3 anterior height and Cobb angle of injured vertebrae in two groups±s

组别观察组对照组t值P值例数43 43伤椎前缘高度（%）术前59.38±6.45 60.12±7.01 0.509 0.612术后6个月94.11±2.30 91.04±1.97 6.648＜0.001伤椎Cobb角术前（25.09±5.33）°（24.79±5.06）°0.268 0.790术后6个月（13.32±3.11）°（15.18±3.69）°2.527 0.013

表4 两组骨水泥填充优良率比较Tab.4 Comparison of excellent and good rate of bone cement filling between the two groups例（%）

表5 两组并发症发生率比较Tab.5 Comparison of the incidence of complications between the two groups例（%）

3 讨论

OVCF 为临床多发骨折类型，近年来随人口老龄化形势加剧，其发病率持续增高［9］。既往临床多采取保守措施对OVCF 患者实施干预，但需长期卧床，以致坠积性肺炎、压疮等发生风险较高，故仍建议采取手术治疗［10］。

PVP 为OVCF 重要微创治疗术式，包括单侧穿刺及双侧穿刺两种类型，但均各有优缺点。单侧穿刺术式放射暴露少、穿刺简单、手术时长短，本研究术中在侧位像针尖至椎体前中1/3 交汇、正位像针尖处于椎体中线略偏对侧，调节PMMA 骨水泥，待其至拉丝期，经骨水泥推注器向椎体中注入骨水泥，可保证骨水泥注入的有效性及安全性，减少注入时骨水泥渗漏及溢出。但PVP 难以超过椎体中线至穿刺对侧，易造成骨水泥偏弥散分布于一侧椎体，造成椎体轴向抗压应力不均匀，而增大内倾角虽可改善骨水泥分布情况，但会增加椎弓根内壁神经损伤发生风险；双侧穿刺术式无需采取强斜位穿刺即可使骨水泥均匀、对称分布于椎体矢状中线两侧，但放射暴露较多、手术用时长、推注骨水泥时存在相互遮挡［11-12］。另有相关研究表明，PVP 术式虽可恢复OVCF 患者部分椎体高度、缓解疼痛程度、避免脊柱后凸畸形，并促使患者及早下床活动，但骨水泥充填情况不佳［13］。为进一步改善OVCF 患者整体治疗效果及安全性，临床研发PCVP 术式对患者实施干预。PCVP 所需工具由镍钛合金所制，具备一定回弹性能，可通过单侧穿刺直向套管置入弯角骨水泥输送装置，把直向穿刺针针尖作变形支点于椎体中线穿刺对侧予以回弹，确保弯角通道可越过椎体矢状中线，并实施多点连续骨水泥注入，从而实现骨水泥于椎体两侧均匀强化［14］。周晓等［15］研究结果显示，OVCF患者经PCVP 治疗后，骨水泥得到良好分布，渗漏率仅为6.25%，且伤椎前缘与后缘相对高度显著增大。LEE 等［16］研究表明，采取PCVP 治疗OVCF 患者后，其骨水泥于椎体中心分布率高达93.18%。本研究结果显示，术后6 个月观察组ODI 及VAS 分值低于对照组，伤椎前缘高度及伤椎Cobb 角改善幅度较对照组更加显著（P＜0.05），与上述研究结果具有一致性，表明通过PCVP 可更有效增加OVCF患者伤椎前缘高度、减小伤椎Cobb 角、减轻其疼痛程度，并改善腰椎功能障碍程度。其原因主要在于：PCVP 术中骨穿针外径约3.7 mm，且采取单侧椎弓根穿刺，操作期间逐级回撤分点填充骨水泥，可实现骨水泥双侧注入，增大穿刺侧椎弓根强度，以此为伤椎有效提供生物力学支撑，缓解疼痛程度。此外，PCVP 将输送套管头端自平直状改成弯角形，切口小，可使骨水泥通过椎体前柱弥散向中柱，且注射点能随位移控制，具备较强机动性，保证骨水泥分布均匀性、对称性，实现椎体双侧强度平衡［17］。

骨水泥注入量过多为造成骨水泥渗漏的重要原因之一，但若减少骨水泥注入量，虽能降低渗漏发生风险，但难以达到椎体力学重建效果，故如何在保证OVCF 治疗效果的同时有效降低骨水泥渗漏发生率成为研究热点。林玉江等［18］研究指出，OVCF患者经PCVP干预后，骨水泥渗漏率仅为9.3%。本研究结果也显示，观察组骨水泥填充优良率高于对照组，骨水泥渗漏等并发症发生率低于对照组（P＜0.05）。且本研究过程中，观察组填充量平均为4.1 mL，高于对照组的3.2 mL，表明通过PCVP治疗OVCF 在提升骨水泥填充效果方面更具显著优势，利于降低骨水泥渗漏等发生率，对保证手术治疗安全性、促使椎体功能及早康复具有积极意义。主要是因PVP 术式为直行通道，主要通过高压注射确保骨水泥弥散至穿刺对侧椎体，但高压注射易引发骨水泥渗漏，且发生渗漏需终止灌注，可造成穿刺对侧骨水泥分布情况不佳；而PCVP 采取弯角骨水泥输送导管及椎体中多点低压注射，不仅能提升骨水泥分布均匀性，且输送导管腹侧开口结构能降低骨水泥渗漏到椎体后方与椎管风险［19］。此外，PCVP 是于PVP 基础上改良形成，仍存在一定渗漏风险，因此治疗期间应密切进行观察，发生渗漏后及时予以处理。除上述结果外，本研究干预期间还发现两组手术时间、透视时间无显著差异，但PCVP 仍存在较高渗漏风险，故临床实际应给予高度注意，保证治疗安全性。

综上所述，采取PCVP 治疗OVCF 老年患者，可有效减轻其疼痛程度，增大伤椎前缘高度、缩小伤椎Cobb 角，促使腰椎功能恢复，且骨水泥填充优良率较高、并发症发生率低，具有安全性。