单孔胸腔镜手术切口缝合技术改进与效果评价

王福栋 翁鸢 耿纪群 朱军

江南大学附属医院胸心外科（江苏无锡214000）

2011 年6 月GONZALEZ 等［1］首次报道单孔胸腔镜肺叶切除术，实现了从多孔向单孔的转变，成为胸腔镜肺叶切除术的又一重要里程碑事件。近年来，随着腔镜技术的不断发展成熟，单孔胸腔镜目前已经成为胸外科的常规术式，被更多的医生所使用［2-3］。与传统多孔胸腔镜手术相比，单孔胸腔镜手术最大的优势在于切口数量少，创伤更小，更美观；而且胸腔镜镜头支点在切口肋骨上缘切口两端，不需要使用戳卡，减轻对肋间神经的卡压，有利于减轻术后切口局部疼痛［4-5］。

然而，在单孔胸腔镜肺叶切除术期间，胸外科医生可能更多注重肺部血管、支气管的解剖以及胸管的放置而忽略切口的愈合快慢及美学特征。相比之下，切口的愈合及功能保护是患者对手术效果的最直观评价。如果切口愈合不良，引起疤痕增生，不仅会增加额外的医疗工作，也会影响患者及家属对整体治疗的综合评价；而且，瘢痕不仅能引起局部疼痛和瘙痒，还会引起不同程度社会心理问题［6］。这就要求胸外科医生在妥善放置胸管的同时，还需注重切口的美观缝合。传统的间断垂直褥式缝合是缝合切口及固定胸管最常用的方法，但存在张力过高可能导致切口愈合不良和瘢痕形成等问题。关于胸管放置及切口缝合，文献报道多种操作方法，但尚无统一的经典术式［7-9］。本研究报道一种新的缝合固定方法，这种方法可以安全有效地缝合切口，固定胸管，改善瘢痕外观，促进患者更好地康复。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取江南大学附属医院胸心外科2019 年1-12 月采用单孔胸腔镜手术治疗肺部疾病的患者，共80 例。所有手术均由同一主刀医生及助手完成，其中男35 例，女45 例，年龄31 ～82 岁，中位发病年龄65 岁；原发性肺癌72 例、肺转移癌2 例、肺良性肿瘤6 例。根据切口缝合技术不同分为非可吸收线间断缝合组（对照组36 例）和可吸收线连续缝合组（观察组44 例），本研究经医院伦理委员会批准通过，所有患者术前签署知情同意书。

纳入标准：（1）一般状况能够耐受手术；（2）单孔胸腔镜手术；（3）引流管经切口引出；（4）同一患者两次不同侧手术，排除标准：（1）中转开胸或中转为单操作孔、三孔；（2）引流管未经切口引出；（3）同一患者两次同侧手术；（4）一般情况差，无法耐受手术。

1.2 手术方式和置管缝合方法全麻双腔气管插管后取健侧卧位，健侧单肺通气。切口位于腋前线第4 或5 肋间，长度3 cm，逐层解剖进胸，置入切口护套保护切口，应用10 mm 30°胸腔镜，单孔操作。术者位于患者腹侧，助手与器械护士位于患者背侧。单孔胸腔镜切除病灶后，确切止血并冲洗胸腔，检查余肺无漏气、胸腔无活动性出血后吸净冲洗液，经切口前侧置入24F 胸管（盐城市广照医用品厂），于腋后线第7 或8 肋间留置艾贝尔管（8F-20 cm 广东百合医疗科技股份有限公司），连接Y 型管接水封瓶（3-1300 宁波康宏医疗器械有限公司）。

切口置管及缝合方法如下，观察组：1-0 可吸收线（COVIDIEN CL-914）连续缝合肌肉层后于切口前侧穿出皮肤，2-0 可吸收线（COVIDIEN CL-977）连续缝合皮下层并打结，4-0 可吸收线（COVIDIEN SL-691）连续缝合真皮层，于切口前侧穿出皮肤后收紧，与1-0可吸收线打结（预留蝴蝶结，术后拔除24F 胸管后收紧闭合切口），1-0 非可吸收线（ETHICON SA86G）切口旁固定24F 胸管（图1、2）。对照组：1-0 非可吸收线间断缝合肌肉层，2-0 非可吸收线（ETHICON SA845G）间断缝合皮下层，1-0非可吸收线间断垂直褥式缝合皮肤并固定24F 胸管（图3）。

1.3 术后引流管管理术后第2 天复查胸片或胸部CT，若肺复张良好且无漏气，拔除24F 胸管；若存在复张不佳或漏气，则待肺复张良好或不漏气时拔除24F 胸管。观察组：拔除24F 胸管时，先解开预留蝴蝶结，移除1-0 非可吸收固定线，嘱患者吸气后摒气，拔除24F 胸管，然后将肌肉层缝线（1-0 可吸收线连续缝合）与真皮层缝线（4-0 可吸收线连续缝合）收紧闭合切口后打结，剪去余线，灭菌纱布覆盖。对照组：移除1-0 非可吸收固定线，嘱患者吸气后摒气，拔除24F 胸管，切口予以凡士林纱布及灭菌纱布覆盖，胸带加压包扎。24F 胸管拔除后继续留置艾贝尔管接引流袋，待持续3 d 引流量＜200 mL/d 拔除艾贝尔管。

图1 改良切口缝合示意图与效果图Fig.1 Effect drawing of improved technique of incision suture

图2 观察组切口情况Fig.2 Incision suture of observation group

图3 对照组切口情况Fig.3 Incision suture of control group

1.4 疼痛及舒适度评分术后前3 d 根据视觉模拟评分量表（visual analogue scale，VAS）及舒适度评分量表（bruggrmann comfort scale，BCS）进行评估，统计分析时取3 d 评分的均值。根据患者需求，应用曲马多或地佐辛肌肉注射止痛。视觉模拟评分量表（VAS）：将疼痛的程度用0～10 共11个数字表示，其中0 表示无痛，1～3 表示轻微疼痛，可忍受；4～6 表示中度疼痛，可忍受，但会影响睡眠质量；7～9 表示渐强疼痛，难以忍受；10 表示剧痛，评分越高，说明疼痛越剧烈。舒适度评分（BCS）：0 分为持续疼痛；1 分为安静时无痛，深呼吸或咳嗽时疼痛严重；2 分为平卧安静时无痛，深呼吸或咳嗽时轻微疼痛；3 分为深呼吸时亦无痛；4 分为咳嗽时亦无痛。

1.5 切口愈合及疤痕评分拆线标准：（1）根据《外科学》（第9 版）胸部拆线标准为7 ～9 d；（2）切口局部愈合良好，无红肿，无渗出。术后1个月由1名接受疤痕评价培训的医生对所有患者切口愈合情况进行评价（非手术医生）。疤痕评价采用：瘢痕美容评估与评级（scar cosmesis assessment and rating，SCAR）［10］、患者与观察者瘢痕评估量表（patient and observer scar assessment scale，POSAS）［11］和温哥华瘢痕量表（vancouver scar scale，VSS）［12］。切口美观程度的判断标准［13］：根据患者切口的愈合情况进行分级，将其分为满意、一般满意、不满意。满意：切口处愈合良好；一般满意：切口愈合处有缺点，但无化脓等情况；不满意：切口处有化脓等情况，需切开引流。满意度=满意例数/总组例数×100%。

1.6 观察指标观察比较两组患者术后切口VAS疼痛评分、BCS 舒适度评分、引流持续时间、术后平均住院日、切口愈合情况（切口感染率、二次缝合率、引流外渗率、拆线时间等）、术后1 个月疤痕评分、满意度等。

1.7 统计学方法采用SPSS 17.0 软件统计数据，计量资料以均数±标准差表示，组间比较采用独立样本t检验。计数资料以例表示，组间比较采用χ2检验或Fisher 确切概率法检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者一般临床资料80例患者中，行楔形切除16 例、肺段切除18 例、肺叶切除46 例。原发性肺癌72 例、肺转移癌2 例、肺良性肿瘤6 例。两组患者一般临床资料之间差异无统计学意义（均P＞0.05，表1）。在术后并发症方面，观察组有5 例发生肺部感染、1 例发生持续7 d 以上的肺泡胸膜瘘、1 例发生乳糜胸；对照组5 例发生肺部感染，2 例发生持续7 d 以上的肺泡胸膜瘘，所有患者均通过保守治疗康复。

2.2 两组患者切口情况及术后疼痛评分对比两组患者切口愈合情况可见，对照组与观察组在术后切口感染率、二次缝合率、引流外渗率等方面差异无统计学意义（均P＞0.05）。在拆线时间方面，观察组显著短于对照组（P＜0.001），术后前3 d 观察组切口VAS 疼痛评分及BCS 舒适度评分均显著优于对照组（P=0.022，0.041），见表2。

2.3 两组患者术后1个月切口疤痕评分及满意度术后1个月切口瘢痕评分比较显示，观察组在VSS、POSAS、SCAR 评分上均优于对照组，差异具有统计学意义（均P＜0.001）。术后1个月切口满意度评估显著优于对照组（P=0.026）。见表3。

3 讨论

在胸腔镜手术中，胸外科医生更多关注的是手术范围及手术流程的优化而忽视引流管的固定及切口的美学缝合。尤其是在单孔胸腔镜手术中，如何平衡引流管的妥善固定与切口的美观缝合对胸外科医生提出挑战。为此，本研究设计一种新型切口缝合和胸管固定的方法，以达到安全和美观的平衡统一。

表1 两组患者一般临床资料比较Tab.1 Comparison of general clinical data between the two groups例

表2 两组患者切口情况及术后切口疼痛评分比较Tab.2 Comparison of incision conditions and postoperative VAS and BCS between the two groups±s

表2 两组患者切口情况及术后切口疼痛评分比较Tab.2 Comparison of incision conditions and postoperative VAS and BCS between the two groups±s

项目切口感染（例）二次缝合（例）引流外渗（例）拆线时间（d）VAS 评分BCS 评分总体（n=80）148 8.45±0.79 2.61±0.79 2.34±0.90观察组（n=44）113 8.18±0.81 2.43±0.70 2.52±0.79对照组（n=36）035 8.81±0.62 2.83±0.85 2.11±0.98 χ2/t 值＜0.001 0.521 0.455-3.942-2.332 2.079 P 值1.000 0.470 0.500＜0.001 0.022 0.041

表3 两组患者术后1 个月疤痕评分及满意度比较Tab.3 Comparison of scar scores and satisfaction between the two groups one month after surgery±s

表3 两组患者术后1 个月疤痕评分及满意度比较Tab.3 Comparison of scar scores and satisfaction between the two groups one month after surgery±s

项目VSS 评分POSAS OSAS 评分POSAS PSAS 评分SCAR 评分满意度［例（%）］总体（n=80）2.26±1.12 8.99±3.15 13.48±3.82 1.78±0.71 67（83.6）观察组（n=44）1.68±0.56 7.61±1.98 10.98±2.61 1.34±0.53 41（93.2）对照组（n=36）2.97±1.00 10.67±3.51 16.53±3.13 2.31±0.53 26（72.2）χ2/t 值-6.906-4.646-9.353-8.171 4.944 P 值＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001 0.026

本研究结果表明，虽然两组患者在早期切口愈合方面（切口感染率、二次缝合率、引流外渗率等）差异无统计学意义；但在切口局部疼痛及舒适度方面，观察组优于对照组（P=0.022、0.041）。分析主要原因在于连续皮内缝合无需经过皮肤，有效减少对皮肤末梢神经的刺激，从而减轻疼痛，且连续缝合法术后切口张力相对间断缝合法低，患者压迫疼痛感觉较轻。MINAEF 等［14］研究表明利用可吸收线皮内连续缝合能显著降低术后一周切口疼痛发生率。而且，观察组切口拆线时间更早（P＜0.001），表明改良的缝合方法是安全有效的，有助于促进切口愈合。术后1 个月的疤痕评价，观察组各项评分均优于对照组（均P＜0.001），满意度亦优于对照组（P= 0.026）。观察组应用改良的连续缝合法进行缝合后，切口愈合情况良好，色素沉着较轻，疤痕窄而浅，患者总体满意度高，这表明改良的缝合方法在切口缝合的客观形状和患者的主观感觉上均显著优于传统的间断缝合方法。

在之前的病例中，笔者采用常规非可吸收线间断垂直褥式缝合切口及固定胸管。传统的缝合方法有其特定的优点，如能够完整对合皮肤，保证张力，使切口不易裂开；但垂直张力过大容易引起切口疼痛，影响患者主观感受，而且皮肤过度压迫影响局部血液供应，导致术后切口愈合不良或切口感染，影响切口愈合。另外，“十字形”的伤口增加了疤痕的厚度和面积，后期可能遗留宽而厚的明显“蜈蚣状”疤痕，造成患者皮肤畸形，甚至引起功能障碍［15］。

观察组中应用可吸收缝线缝合，其生物相容性好，可在机体内蛋白水解酶的作用下，逐渐代谢、吸收，不会出现线结残留，愈合后皮肤疤痕小，同时可吸收线还具有一定的抑菌作用，有效减少缝线反应的发生［16］。改良的缝合方法通过连续水平缝合各层组织，带来更多的平行压力，均匀分散各层缝合张力，有利于减轻疼痛，促进切口愈合［17］。垂直张力减轻后，切口局部肉芽增生作用减弱，避免疤痕过度增生；另外，皮内缝合没有“十字形”的伤口，可以避免“蜈蚣状”疤痕形成。相比于对照组，观察组移除24F 胸管后，收紧肌肉层及真皮层缝线关闭切口后用无菌纱布覆盖即可，无需应用凡士林纱布及胸带加压包扎，对患者呼吸活动限制小，患者呼吸运动舒适度提升。改良的连续缝合方法对外科医生来说更加便利，节约了剪线时间和缝线使用数量；与此同时，改良的连续缝合没有必要去除组织内缝线，进而大大减轻了患者拆线时的疼痛不适。需要注意的是，应用可吸收线缝合皮下脂肪层、真皮层等部位时，应注意针距及深度，保证进针点与出针点相对齐，充分对合皮肤，实现切口愈合后的美观。

综上所述，改良的连续缝合方法能够有效减轻患者术后切口疼痛，促进切口愈合，避免“蜈蚣状”疤痕形成，改善切口美观程度，满足患者的美观需求；同时切口愈合情况良好，避免给患者造成身体痛苦和心理压力，提高患者整体就医体验。