1型糖尿病儿童低血糖事件的影响因素分析

陈瑜 林艳 由天辉

1广东药科大学护理学院（广州510310）；2广州市妇女儿童医疗中心（广州510623）

国际糖尿病联盟2019 年更新的全球糖尿病地图册中发现，全球已经有超过2 亿的儿童/青少年是1 型糖尿病患者，确诊人群以3%的年增长率在上升［1］，住院儿童也呈上升趋势［2］。低血糖是1 型糖尿病患者发生骨折、认知能力降低、意识感知改变、心血管事件发生和死亡的重要因素［3-7］。研究表明，每100 例1 型糖尿病患者年发生20 ～60 次左右的严重低血糖事件［8-9］，儿童患者低血糖比成人患者更常见。由于许多糖尿病患者对低血糖的反调节反应受损和/或未察觉低血糖，美国糖尿病协会在最新糖尿病指南中更新了低血糖标准（血糖＜3.9 mmol/L）［10］。低血糖是1 型糖尿病血糖控制的主要限制因素，预防其发生是糖尿病管理的重要组成部分，了解低血糖发生的影响因素对血糖管理有重大意义。本研究回顾了2017-2019 年在广州市某妇儿医院住院1 型糖尿病儿童临床资料，探讨影响儿童低血糖发生情况的相关因素，为1 型糖尿病儿童血糖管理提供参考依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象以2017 年1 月至2019 年12 月就诊于某医院住院1 型糖尿病儿童为研究对象。纳入标准：（1）符合美国糖尿病协会关于1 型糖尿病诊断的诊断标准［11］；（2）患儿年龄＜18 岁；（3）住院时间满2 d 以上，定点血糖监测次数＞18 次。排除标准：特殊型糖尿病和2 型糖尿病。最终纳入符合条件的1 型糖尿病儿童542 例。

1.2 资料收集通过查阅电子病历系统获得儿童的年龄、性别、病程、发生低血糖事件的次数、发生低血糖事件时间段、胰岛素注射方式、糖化血红蛋白等资料。本研究的血糖监测时间段指：早餐前、早餐后2 h、中餐前、中餐后2 h、晚餐前、晚餐后2 h、睡前、凌晨3 时8 个时刻。

1.3 低血糖定义美国糖尿病协会2020 年更新的糖尿病指南中将低血糖重新进行了分类［10］，糖尿病患者血糖＜70 mg/dL（3.9 mmol/L）即为低血糖。其中，1 级低血糖为血糖＜70 mg/dL（3.9 mmol/L）且≥54 mg/dL（3.0 mmol/L）；2 级低血糖为血糖＜54 mg/dL（3.0 mmol/L）；3 级低血糖为以精神改变为特征的严重事件和/或身体状况需要协助治疗低血糖。本研究根据新低血糖标准判断糖尿病儿童是否发生低血糖，并根据结果分为低血糖组和非低血糖组。低血糖发生率=发生低血糖总人数/监测血糖总人数×100%，低血糖总发生密度=发生低血糖总次数/血糖总监测次数×100%。

1.4 实验室检查糖化血红蛋白（HbAlc）监测方法：使用美国西门子公司DCV Vantage 设备及配套试剂，采用免疫比浊法进行HbAlc 检测，HbAlc 值正常参考范围为＜6.4%。根据中华医学会糖尿病学分会的建议［12］，我国1 型糖尿病儿童HbAlc 应≤7.5%，本研究以此标准计算血糖控制达标率。

1.5 统计学方法使用SPSS 23.0 软件进行统计学分析。计量资料采用均数±标准差表示，计数资料采用例（%）表示，采用卡方检验或秩和检验对结果进行分析。用logistics 回归模型探讨低血糖事件发生相关因素，计算OR值及其95%CI，以P＜0.05（双侧检验）表示差异有统计学意义。

1.6 质量控制本研究严格控制以下因素：严格按照设定的纳入、排除标准进行研究对象的筛选；末梢血糖值由经过统一培训的科室医护人员按照标准使用每日质控的Nova StarStrip 血糖分析仪进行采集，并将实时数据上传至云端系统进行保存。

2 结果

2.1 1 型糖尿病儿童的基线资料与低血糖情况542 例1 型糖尿病儿童中，男261 例（48.15%），女281 例（51.85 %），平均年龄（7.90 ± 4.17）岁。新发诊断的儿童有240 例（44.3%），病程在1 年内儿童有120 例（22.1%），1～3 年内儿童有94 例（17.3%），3 年以上有88 例（16.2%）。选择胰岛素泵治疗的患儿129 例（23.8%），542 例患儿的平均HbAlc 为12.4%，HbAlc ≤7.5%患儿有119 例，血糖控制达标率为22.0%。

542 例儿童共监测血糖21 338 次，330 例儿童发生低血糖830 次，低血糖发生率为60.9%，低血糖总发生密度为3.89%。早餐前低血糖发生率最高，占24.4%，其次为中餐前（23.8%）和凌晨三点（20.3%）。不同时间段低血糖发生情况见表1。

表1 1 型糖尿病儿童低血糖事件基本情况Tab.1 Basic conditions of hypoglycemia events in children with type 1 diabetes

2.2 1 型糖尿病患儿低血糖发生的影响因素分析根据1 型糖尿病患儿是否发生低血糖分为低血糖组和非低血糖组。两组儿童的年龄、新确诊、HbAlc 比较差异有统计学意义（P＜0.05），而两组儿童性别、胰岛素的使用方式比较差异无统计学意义（P＞0.05），见表2。以是否发生低血糖为因变量（赋值：否=0，是=1），以单因素分析差异有统计学意义的因素为自变量进行logistics 回归分析，结果显示年龄是发生低血糖事件的保护因素，新确诊是发生低血糖事件的危险因素，见表3。

表2 不同血糖情况1 型糖尿病儿童资料比较Tab.2 Comparison of data of children with type 1 diabetes under different blood glucose conditions

3 讨论

中华医学会糖尿病学分会2016 年在《中国1 型糖尿病胰岛素治疗指南》建议中指出，1 型糖尿病儿童的血糖控制理想状态为糖化血红蛋白（HbAlc）维持在7.5%以下。本研究结果中，儿童血糖控制达标率为22.0%，结果优于既往广东省内的调查结果［13］。1 型糖尿病儿童低血糖发生率为60.9%，略低于国内文献报道的1 型糖尿病儿童低血糖发生率［14］。本研究出现较低的低血糖发生率可能与本研究采用了最新低血糖定义有关（既往研究低血糖定义为低血糖值≤3.9 mmol/L），按照旧的低血糖分类标准计算，本研究的低血糖发生率将会是66.6%。

表3 1 型糖尿病患儿低血糖发生的多因素分析Tab.3 Multivariate analysis of hypoglycemia in children with type 1 diabetes mellitus

3.1 确诊时间对1 型糖尿病儿童发生低血糖的影响本研究结果显示，新确诊1 型糖尿病儿童发生低血糖事件概率约是非新确诊儿童的1.5 倍。在疾病发展初期，患儿及家长由于对疾病认知的缺乏、患儿需要终身注射胰岛素、频繁血糖监测、患儿与同龄人在活动能力上的差异等，使得患儿及家长对血糖管理比较谨慎，严格进行血糖控制。随着病程的推移，家长及患儿也在疾病的管理中摸索前进，对于饮食、胰岛素注射等方面的管理能力有所提高，血糖控制总体平稳的状态下，患儿或家长或因心理因素、依从性降低、经济压力等原因，逐渐淡化或松懈血糖监测管理，从而导致低血糖发生的增加。这也提示了家长与医护人员，新确诊的1 型糖尿病儿童是低血糖事件发生的高风险人群，需要加强对新确诊儿童的血糖监控，制定合理的护理计划，警惕新确诊儿童频繁发生低血糖。

3.2 年龄对1 型糖尿病儿童发生低血糖的影响本研究也显示了年龄是1 型糖尿病患儿低血糖发生的保护因素，6 ～10 岁的1 型糖尿病儿童低血糖发生率约是5 岁以下儿童的0.426 倍，10 岁以上儿童低血糖发生率约是5 岁以下儿童的0.214 倍。可见随着年龄的增长，1 型糖尿病儿童的低血糖发生事件逐渐减少，患儿的年龄越大，发生低血糖的风险越低。有研究证实了年龄的增加可以减少血糖对血管并发症风险的影响［15］。随着年龄的增大，儿童对疾病接受程度，疾病管理的学习意识及健康教育的接受程度也逐渐加大，依从性也可能随之提高［16］，这些可能都是减少低血糖发生的因素。在实施健康宣教的时候，应该注意加强低龄糖尿病儿童的健康宣教，除了口头教育之外，可以采用儿童比较容易接纳的如视频、游戏、同伴教育等方式，通过轻松娱乐的方式让儿童更好的接受疾病知识的教育。

3.3 HbAlc 对1 型糖尿病儿童发生低血糖的影响1 型糖尿病患者较低的HbA1c 值与低血糖风险增加有关［17］，本研究中，HbAlc 这一指标未能进入风险模型，可能本研究中儿童血糖控制达标率偏高有关。新的证据显示［18］，1 型糖尿病儿童确诊后第一年的平均HbA1c 水平可以预测其未来6 年中的血糖控制情况，且HbA1c 值随着患儿病程的延长而下降。不同范围的HbAlc 均存在高低血糖发生风险［19-20］。在1 型糖尿病患儿的实际血糖管理中，患儿、家长及医护工作者不能片面追求HbAlc 值的达标或降低，不能单靠HbAlc 结果来监管糖尿病，而是应该以HbAlc 结果高低作为疾病管理的前提，规律性进行日常的血糖监测。

3.4 胰岛素注射方式对1 型糖尿病儿童发生低血糖的影响胰岛素泵是利用模拟机体胰岛素分泌功能来尽管使用胰岛素泵控制血糖稳定，多数研究表明，持续应用胰岛素泵输注胰岛素能有有效的减少1 型糖尿病患者发生低血糖的风险，提高血糖控制达标率［21］。虽然本研究中胰岛素注射方式这一指标未能进入风险模型中，这可能与使用胰岛素泵儿童人数较少有关（23.8%），研究结果同时也显示确诊时间超过3 年儿童使用胰岛素泵治疗时发生低血糖的风险低于使用胰岛素笔治疗的儿童，与多数胰岛素泵临床使用疗效结果相同。在经济条件允许的情况下，建议尽量使用胰岛素泵进行日常胰岛素注射，除了减少注射疼痛也可减低低血糖发生的风险。尽管胰岛素泵在临床使用中安全性要高于胰岛素笔注射，由于胰岛素泵24 h 基础率的设定与使用，医护人员依旧需警惕及重视患儿昼夜血糖水平变化，警惕低血糖的发生。

3.5 局限性本研究中并没有提供将儿童末梢血血糖仪检测结果与静脉血血糖值对比的参数，进行变异率计算；此外，有研究证明1 型糖尿病患者的血糖控制不理想的原因［22-24］可能还受如经济成本、运动、血糖监测方式等因素的影响，这些也没有纳入考虑，都可能使研究结果存在一定的局限性。

综上所述，影响1 型糖尿病儿童发生低血糖的危险因素是低龄和新诊断。美国国立卫生研究院临床中心证实［25］，糖尿病患者住院血糖管理对患者预后至关重要，科学的糖尿病管理护理计划和血糖管理服务能够有效提高住院患者的院外管理［26］。因此，医护人员在1 型糖尿病儿童住院治疗期间，尤其要注重低龄儿童和新确诊儿童的健康管理服务，强化疾病教育管理思维，协助儿童及家长养成正确的疾病干预模式，提高患儿及家长疾病治疗的依从性，减少低血糖的发生，最大限度的降低低血糖给儿童带来的危害。