冠状动脉斑块旋磨联合药物洗脱支架术对不同年龄段老年钙化治疗效果的对比分析

胡 宾 周玉杰 贾德安 秦 政 许晓晗 杨士伟 周志明

(首都医科大学附属北京安贞医院心内科 北京市心肺血管疾病研究所 冠心病精准治疗北京市重点实验室 首都医科大学冠心病临床诊疗与研究中心，北京 100029)

冠状动脉严重钙化明显降低冠状动脉介入手术的成功率，而并发症及远期血运重建发生率高，一直是心脏冠状动脉介入的重大挑战难题。而冠状动脉钙化程度随着年龄的增长而加重，接受冠状动脉介入治疗的老年冠状动脉粥样硬化性心脏病(以下简称冠心病)患者常并存有多种疾病，且冠状动脉病变相对复杂，钙化病变严重，介入治疗手术风险高[1-2]。冠状动脉旋磨术可有效改变钙化斑块的顺应性，以便于球囊和支架顺利通过，提高手术的成功率。本研究对比分析首都医科大学附属北京安贞医院不同年龄段老年冠心病患者行旋磨术并植入药物洗脱支架治疗的效果及其安全行，探讨年龄因素的影响。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选取2016年3月至2018年2月于首都医科大学附属北京安贞医院行冠状动脉造影，检查结果显示为严重钙化病变，并行旋磨术介入治疗的患者204例为研究对象，其中失访6例，实际纳入研究198例,患者平均年龄(65±10)岁。根据年龄将患者分为<65岁组82例，≥65岁组116例。

1.2 介入前后药物的使用

所有病例至少于术前 5 d开始使用阿司匹林(100 mg，1次/d) 、氯吡格雷 (75 mg，1次/d)或者替格瑞洛(90 mg，2次/d)；若离冠状动脉斑块旋磨术不足5 d， 则给予负荷量阿司匹林300 mg和氯吡格雷300 mg或者替格瑞洛180 mg。 术中应用普通肝素60～100 U/kg，以后追加1 000～2 000 U/h。术后，维持阿司匹林(100 mg，1次/d)及氯吡格雷(75 mg，1次/d)或者替格瑞洛(90 mg，2次/d)双联抗血小板治疗至少1年；所有患者均长期服用他汀类调脂药物，根据患者的具体情况服用血管紧张素转换酶抑制剂等冠心病二级预防药物。

1.3 手术过程

冠状动脉钙化程度依据美国国家心肺血液研究[3]的方法分为4级：无钙化：无任何阴影发现；轻度钙化：只有在心脏跳动时看到淡且模糊的跳动阴影，心脏不动时完全看不到阴影的存在；中度钙化：在心脏跳动时较容易看到较清楚的阴影，但心脏不动时看不到阴影的存在；重度钙化：在心脏跳动和不动时均可清楚看到阴影。部分患者在血管内超声(intravenous ultrasound, IVUS)指导下进行，测量最小管腔直径、最小直径狭窄率、管腔有效面积变化情况。6例患者在旋磨前IVUS导管可以通过严重钙化处，有3例患者在旋磨前无法通过严重钙化处，然后再行IVUS检查评估钙化程度及旋磨效果。冠状动脉内旋磨治疗后，均先行球囊预扩张，再置入药物洗脱支架，最后是否用非顺应性球囊行后扩张由术者决定。

1.4 术中器械

IVUS(美国Volcano公司)，超声导管 (美国Volcano Eagle Eye Gold公司)，旋磨导丝(美国Boston公司)：Scientific Rotawire和wireclip Torquer(0.009 in×330 cm)，旋磨头(美国Boston Scientific公司)：Rotalink Burr 1.5 mm，1.25 mm，旋磨仪(美国Boston Scientific公司)：RC 5000 Totablator。

1.5 观察指标

主要包括围手术期并发症及随访1年的主要心脏不良事件(major adverse cardiac events，MACE)发生情况。MACE主要包括再次血运重建、非致死性心肌梗死、 全因死亡。

1.6 统计学方法

采用SPSS 22.0统计软件对数据进行处理分析，计数资料计算百分比，组间构成比采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组基本临床特征比较

两组患者血脂异常、高血压、糖尿病、冠心病家族史、既往心肌梗死、冠状动脉旁路移植术及既往冠状动脉介入病史(percutaneous coronary intervention，PCI)比较,差异均无统计学意义(P>0.05)。性别差异有统计学意义(P<0.05),≥65岁组男性和肾功能不全的患者比例高于<65岁组，而吸烟比例低于<65岁组，差异有统计学意义(P<0.05)，详见表1。

表1 两组基线资料比较Tab.1 Baseline characteristics of two groups n(%)

2.2 两组冠状动脉造影和介入治疗的特征

两组患者PCI路径、指引导管选择、旋磨的靶血管、旋磨头个数、旋磨头最大直径、使用IVUS及手术成功率比较，差异均无统计学意义(均P>0.05)，详见表2。

表2 两组患者冠状动脉造影及介入治疗的特征Tab.2 Angiographic and procedural characteristics of two groups n(%)

2.3 围术期并发症和1年主要不良心血管事件

两组患者围术期并发症比较，差异无统计学意义(P>0.05)。随访1年中，<65岁组共6名患者出现主要不良心血管事件，而≥65岁有12名患者出现不良心血管事件，组间差异无统计学意义(P=0.320)，其中1名≥65岁患者出现了冠状动脉痉挛和心动过缓，详见表3。

表3 围术期并发症和1年主要不良心血管事件Tab.3 Angiographic complications and MACEs during the 1 year follow-up period n(%)

3 讨论

流行病学调查资料[4-5]显示，冠状动脉钙化的形成与年龄呈正相关，随年龄的增加，其发病率也增加，40～49岁人群冠状动脉钙化的发病率约为50%，而60～69 岁人群发病率约为80%。目前有关冠状动脉钙化的具体发病机制仍不清楚，其高危因素主要有年龄、性别、糖尿病、慢性肾病等，而年龄是最为重要的危险因素之一。冠状动脉钙化严重显著增加了经皮冠状动脉介入的难度，容易出现支架膨胀不全、支架贴壁、血管夹层等严重并发症，增加支架内血栓、支架内再狭窄等风险。冠状动脉旋磨术根据差异切割和垂直移动摩擦的原理，通过橄榄形带有钻石颗粒的旋磨头高速切割纤维化或钙化动脉斑块病变，通过高速旋转的旋磨头将冠状动脉内膜钙化斑块磨蚀成微小颗粒，进一步消除狭窄管腔的钙化斑块，扩大血管管腔，提高手术的成功率，降低手术合并症，明显改善患者的预后[6-7]。

已有很多研究[8-12]显示，冠心病严重钙化的患者行冠状动脉旋磨联合药物洗脱支架治疗安全有效，但有关65岁及以上患者的相关研究较少。本研究结果显示，行冠状动脉旋磨的老年冠心病患者多为多支血管病变，肾功能不全发生率明显高于<65岁组，且病史较长，这与既往研究[8]结果一致。张慧平等[8]报道，≥75岁组患者围术期并发症的发生率与<75岁组比较，差异无统计学意义(P>0.05)，两组均无旋磨导丝断裂、冠状动脉穿孔等严重合并症，无住院期间急性或亚急性支架内血栓形成、心源性死亡等事件发生。随访1年两组心血管事件均无明显差异，总体安全性较好。王悦喜等[11]也报道了类似的研究结果，Lee等[13]报道了≥75岁的行冠状动脉旋磨的患者，30 d 的主要心脑血管事件仅为2.2%，与<75岁的患者相比，差异无统计学意义(P>0.05)。

本研究中共有21例患者术中采用血管内超声检查指导手术的策略，仅有2例出现慢复流或者无复流，住院期间和出院后随访中未发生主要不良心血管事件，提示血管内超声检查在严重钙化病变的诊断和治疗中具有一定的治疗临床价值[14-16]，可能有助于减少术中并发症及随访中的主要不良心血管事件。

本研究为单中心研究，可能存在病例选择的偏倚；另外，考虑患者及家属的意愿及经济因素，本研究中仅有部分患者行血管内超声，对冠状动脉钙化及手术相关情况评估可能存在偏差，大部分患者先行冠状动脉球囊扩张成形术，球囊无法充分扩张或者支架无法通过病变才采取冠状动脉旋磨术；随访时间较短，行冠状动脉造影比例偏低，无法对术后的冠状动脉情况做出更客观的分析。因此仍然需要多中心、大样本量的前瞻性的研究以进一步验证。

综上所述，本研究显示，65岁及以上严重钙化的冠心病患者经旋磨联合药物支架植入手术治疗，手术成功率高，合并症发生率相对低，近中期治疗效果安全可靠。