心肌灌注显像半定量分析对不同缺血程度老年冠状动脉粥样硬化性心脏病的诊断价值

谷珊珊 卢 洁 陈 刚

(1. 首都医科大学宣武医院核医学科，北京 100053； 2. 民航总医院核医学科， 北京 100123； 3. 首都医科大学宣武医院放射科, 北京 100053； 4. 磁共振成像脑信息学北京市重点实验室, 北京 100053)

随着我国人口结构的迅速老龄化，老年冠状动脉粥样硬化性心脏病(coronary artery disease, CAD,以下简称冠心病)患者日益增多，2002年至2014年我国急性心肌梗死(acute myocardial infarction, AMI)病死率上升，40岁以上呈近似指数关系递增，75岁以上城市男性及女性的病死率分别为84.68/100 000及66.36/100 000[1]。由于老年冠心病患者具有发作缺乏特异性、基础合并症多、症状不典型等特点，临床诊断及后续治疗均有一定难度。核素心肌灌注显像(myocardial perfusion imaging,MPI)作为一种无创的影像学方法在冠心病的诊断及危险度分层方面具有重要的临床价值。研究[2]表明，MPI通过心肌血流灌注的缺血程度及其半定量分析手段对老年群体冠心病的预后具有独立预测价值。

目前通过负荷试验后心肌灌注显像得到的负荷总积分(summed stress score, SSS)>3认为是心肌灌注显像异常的指标，负荷总积分与静息总积分的差值总积分(summed difference score, SDS)≥2为可逆性心肌缺血的诊断标准[3]。既往研究多为SSS或者SDS对冠心病患者结局的预测价值，并非用于冠心病的诊断。本研究通过应用SSS及SDS不同缺血情况对疑似冠心病的老年人进行风险预测，并判断SSS联合SDS不同缺血情况对老年冠心病的诊断价值。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选取2017年8月至2020年6月期间于民航总医院就诊的疑诊冠心病的患者99例为研究对象，所有患者均行常规两日法静息-负荷门控MPI，并于6个月内行冠状动脉造影(coronary angiography, CAG)。纳入标准：年龄≥60岁；既往无心肌梗死病史；无先天性心脏病、瓣膜病或心肌病病史。根据CAG结果，其中52例冠心病患者为病例组，47例非冠心病患者为对照组。

1.2 设备及药物

应用美国GE公司的SPECT/CT(Infonia Hawkey 4)一体机。三磷酸腺苷(adenosine triphosphate, ATP)注射液由辽宁诺康医药有限公司提供，99mTc-甲氧基异丁基异腈(99Tcm-methoxyisobutylisonitrile，99mTc-MIBI)由北京森科股份有限公司提供。

1.3 ATP负荷试验

ATP试验前24 h停用茶碱类、硝酸酯类药物、β受体拮抗剂及钙离子拮抗剂。ATP注射液以0.16 mg·kg-1·min-1的速度静脉泵入，5 min内注射完毕，第3分钟药物高峰时静脉注射99mTc-MIBI 925 MBq(25 mCi)。全程监测患者的临床症状、12导联心电图及血压，如果患者出现胸闷、两肺哮鸣音、ST段下移>2 mV、严重心律失常及心绞痛不能耐受时停止泵入ATP。试验结束后30 min进食脂餐，90 min进行MPI。

1.4 MPI

常规两日法静息-负荷MPI，SPECT双探头90°夹角，心脏包括在有效视野内，旋转180°(6°/帧，共60帧)，采集矩阵128×128，每帧采集25 s，放大倍数3.0，采用迭代法(OSEM，迭代2次，子集数为10)进行图像重建，获得左心室短轴、水平长轴及垂直长轴的门控与非门控心肌断层图像。

1.5 CAG

施行常规选择性CAG，多角度投射，并分别对左前降支(left anterior descending branch, LAD)、左回旋支(left circumflex branch, LCX)及右冠状动脉(right coronary artery, RCA)狭窄程度进行评估。

1.6 图像分析

采用双盲法，分别由两名(或以上)核医学科医师独立判定图像。①MPI图像分析：采用ECT toolbox定量门控软件进行自动分析，依据美国心脏协会17节段分区法+五级评分法(0=正常摄取；1=放射性摄取轻度减低；2=放射性摄取中度减低；3=放射性摄取重度减低；4=放射性缺损)对负荷及静息图像进行评分，获得SSS、静息总积分(summed rest score, SRS)及SDS。根据SSS血流灌注的异常程度分为正常(SSS<4)、轻度异常(4≤SSS≤8)、中度异常(813)；SDS分为无缺血(SDS<2)、轻度缺血(2≤SDS≤4)、中度缺血(47)[4]。②CAG图像分析：LAD、LCX、RCA狭窄程度≥70%为严重狭窄，左主干(left main coronary artery, LMCA)狭窄程度>50%定义为严重狭窄。

1.7 统计学方法

2 结果

2.1 两组患者临床资料比较

冠心病组男性及糖尿病患者的比例高于对照组，体质量指数(body mass index, BMI)低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)；两组患者年龄、高血压及高血脂的比例，差异无统计学意义(P>0.05)，详见表1。

表1 冠心病组及对照组临床特征比较Tab.1 Comparison of clinical characteristics between CAD and control

2.2 两组患者MPI及CAG结果比较

冠心病组患者中15例(28.8%)为单支血管病变，22例(42.3%)为双支血管病变，15例(28.8%)为3支血管病变。其中，LMCA狭窄11例(21.1%)，LAD狭窄41例(78.8%)，LCX狭窄31例(59.6%)，RCA狭窄22例(42.3%)，冠心病组患者的SRS、SSS及SDS均明显高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。

心肌血流灌注重度异常(SSS>13)、心肌轻度缺血(2≤SDS≤4)及心肌严重缺血(SDS>7)的患者比例也明显高于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)，详见表2。

表2 冠心病组及对照组MPI与CAG比较Tab.2 Comparison of MPI and CAG between CAD and control

2.3 MPI血流灌注及缺血情况对冠心病影响的多因素分析

将是否冠心病作为因变量(是=1，否=0)，将上述具有统计学意义的因素及SSS、SDS是否正常作为自变量进行多因素Logistic回归分析。结果显示，SSS及SDS均为冠心病的影响因素(P<0.05)，详见表3。

表3 SSS及SDS的多因素Logistic分析Tab.3 Logistic regressions results of SSS and SDS

2.4 血流灌注SSS异常联合SDS不同缺血情况对冠心病的诊断效能

将CAG作为金标准，分析负荷状态下血流灌注异常(SSS>3)联合SDS不同缺血情况进行诊断效能。结果显示，血流灌注异常诊断CAD的一致性优于血流灌注与不同缺血情况的联合实验，详见表4。

表4 SSS异常联合SDS不同缺血情况的诊断结果Tab.4 Diagnostic value of SSS combined with different SDS thresholds

3 讨论

老年患者是冠心病高危人群的主要组成部分，一方面是由于冠状动脉粥样硬化是与年龄相关的自然病程，另一方面也与老年冠心病患者临床表现不典型、合并症多明显相关。与其他冠心病危险因素相比，年龄是老年人心肌缺血最主要的预测因子之一[5]，尽管年龄增长与CAD的生理解剖有很强的相关性[6]，但MPI对老年冠心病患者危险分层具有重要意义，负荷MPI显像正常的患者预后大多良好，其心血管年病死率<1%[7]。

建议MPI图像判读常规使用半定量分析SSS>3定义为图像异常，SDS≥2诊断为心肌缺血，然而这些半定量分析及阈值主要被用来预测患者的不良预后，很少被用来作为CAD的诊断[8-9]。Doukky等[10]发现SSS在预测主要心脏不良事件(major adverse cardiac events, MACE)方面比SDS更有价值(结局死亡χ2值为20.1vs3.25；心源性死亡或心肌梗死χ2值为42.4vs2.3)，SSS>3的全因病死率及心源性死亡的比率更高。国内也有研究[11]显示，SSS≥12是预测MACE发生的独立危险因素，尤其是左室收缩同步性异常并SSS≥12时，患者中远期预后非常差，5年生存率低至14.3%。笔者将SSS及SDS用于老年患者CAD的诊断，发现SSS及SDS异常均可作为CAD的独立危险因素，尤其是SDS对于CAD的预测价值优于SSS，这也就要求临床医生在诊断老年冠心病时要更加关注SDS是否异常，为明确诊断及下一步临床诊疗提供更明确的证据。Canepa等[12]发现当SSS血流灌注异常(SSS>3)时，随着SDS分值的不断增加，对CAD的独立诊断价值是逐渐增加的，OR值(2.79vs3.58vs5.36)，为老年患者是否进行临床再血管化治疗提供更有力的证据。国际指南[13]提出中度或重度心肌缺血的患者，冠状动脉血管重建术确实能够通过减少心肌细胞的受损数量来改善患者的预后，患者能够真正获益。

临床研究[14]表明，运动负荷MPI诊断CAD的灵敏度和特异度分别为82%～88%和70%～88%，药物负荷MPI诊断CAD的灵敏度和特异度分别为88%～91%和75%～90%。但这些数据的分析多是根据MPI结果阳性或阴性来与金标准对照得到的，在这个基础上笔者初次将MPI的半定量分析SSS联合SDS不同缺血情况与金标准CAG进行比较，研究当SSS异常时改变不同心肌缺血程度对于诊断CAD的影响，与预期结果相似，随着SDS评分的逐渐增高，其诊断特异度是明显提高的，当然这是以牺牲灵敏度得到的，但是其诊断准确性相当，这就提示对于一些症状不典型，临床诊断困难的老年患者，可以借助MPI半定量分析方法来辅助诊断，希望半定量分析的使用为MPI结果的标准化提供一定的临床依据。但是本研究结果同时显示，血流灌注异常(SSS>3)对于CAD的诊断一致性是优于SSS异常与SDS不同缺血情况联合实验的。

本研究的局限性在于样本量较小，SSS联合SDS不同缺血情况分析个别组患者数量少无法与CAG不同血管狭窄进行诊断效能的评价；另外笔者的分析结果未能与患者的临床治疗(是否进行再血管化)建立联系，需进一步研究验证。

总之，本研究初步显示MPI半定量分析SSS与SDS能够独立预测老年冠心病风险，但是SSS联合SDS不同缺血情况不能提高老年冠心病的诊断效能。