激素、环磷酰胺、中药联合治疗狼疮性多系统损害1例及文献复习

唐冠英，楚修林

作者单位： 072550 河北省保定市徐水区人民医院肾内科

患者，女，24岁，主因双侧眼睑和下肢水肿进行性加重半月余，于2015年3月25日10：45入院。患者入院前半月余，上呼吸道感染后出现双侧眼睑和下肢水肿。下肢水肿以双足明显，晨轻暮重。无发热、咽痛、关节痛，无胸闷、胸痛、夜间阵发性呼吸困难，无少尿、无尿，无恶心、呕吐。当地卫生院检查，尿常规：蛋白(+++)，入院前1天我院门诊查彩超：右肾11.5 cm×5.1 cm、皮质厚0.8 cm，左肾11.6 cm×6.3 cm、皮质厚0.9 cm。双肾结构清晰，回声均匀。腹腔可见液性暗区，最深约3.1 cm。血白蛋白20.3 g/L，肌酐85 μmol/L，肾小球滤过率(eGFR) 87.78 ml/min。为进一步诊治住院。既往有末梢血白细胞减少1年余，月经不规律半年、1～2个月来1次月经，手、脚趾皮肤损害1个月。入院查体：T 36.6 ℃，P 92 次/min，R 19 次/min，BP 110/70 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。神志清晰，语言流利。手指、足趾散在数个直径约0.5～1.0 cm冻疮样皮损，触之有硬结。眼睑、颜面水肿，贫血貌，结膜苍白，双侧瞳孔正大等圆，光反射灵敏，咽无充血，扁桃体不大。心肺听诊未见异常。腹壁轻度水肿，腹软，移动性浊音阳性，左肾区叩击痛。双下肢重度指凹性水肿。辅助检查：血常规：WBC 2.92×109/L[参考值(4～10)×109/L]，RBC 2.66×1012/L[参考值(3.5～5.5)×1012/L]，Hb 77 g/L(参考值110～160 g/L)，PLT 69×109/L[参考值(100～300)×109/L]。尿蛋白(++)，镜检红细胞45 个/μl(参考值0～8 个/μl)，24 h尿蛋白定量2 570.85 mg(参考值0～150 mg/24 h)。血清总蛋白42.3 g/L，白蛋白20.3 g/L，球蛋白20 g/L。血糖和肝肾功能正常。血钾5.2 mmol/L(参考值3.5～5.3 mmol/L)，钠138.9 mmol/L(参考值135～145 mmol/L)，氯101.4 mmol/L(参考值95～104 mmol/L)。N-末端脑利钠肽前体100 pg/ml(参考值100～300 pg/ml)。乙肝表面抗原阴性。糖化血红蛋白5.35%(参考值4%～6%)。补体C3 0.39 g/L(参考值0.8～1.85 g/L)，C4 0.01 g/L(参考值0.2～0.4 g/L)。抗核抗体ANA 1:3200均质型/1:320胞浆颗粒型(参考值<1:100)。抗Sm抗体和抗SSA抗体阳性(参考值阴性)，其他自身抗体均阴性。初步诊断：继发性肾病综合征，狼疮性肾炎，系统性红斑狼疮(SLE)，狼疮性血液系统损害，狼疮性皮肤病变。因患者PLT明显降低，不宜行肾穿刺病理检查，加之患者也不同意肾穿刺病理检查，故经签署知情同意书后，给予糖皮质激素治疗及改良式环磷酰胺冲击疗法，泼尼松起始用量为55 mg/d，晨起空腹顿服，给予环磷酰胺每2周应用0.8 g冲击，分成2 d连续静脉应用，每天0.4 g；并给予甲泼尼龙1.5 g冲击，分成3 d连续静脉应用，每天0.5 g，2周后再给予0.5 g冲击，共用2.0 g。甲泼尼龙冲击日不服用泼尼松；同时辅以中药治疗，每天服中药加味六味地黄汤1剂，药物组成：生地10 g，山萸肉10 g，山药10 g，泽泻10 g，牡丹皮10 g，茯苓15 g，枸杞子15 g，黄芪15 g，益母草12 g，金樱子15 g，当归10 g，鸡血藤30 g，黄精10 g。分2次服，每次约100 ml。并应用改善微循环，保护肾功能、对症等药物治疗。在冲击环磷酰胺2次和甲泼尼龙3次时，复查血常规：WBC 1.46×109/L，RBC 2.02×1012/L，Hb 61 g/L，PLT 59×109/L。24 h尿蛋白定量3 795.66 mg，血清总蛋白37.2 g/L，白蛋白19.2 g/L，球蛋白18 g/L。eGFR 68.34 ml/min，血三系较前下降，尿蛋白较前增加，肾功能恶化，病情继续发展。第1次住院35 d，于2015年4月28日出院。出院前水肿、皮肤病变有好转，复查血常规：WBC 2.57×109/L，RBC 1.95×1012/L，Hb 58 g/L，PLT 136×109/L(恢复正常范围)。尿蛋白(+++)，镜检红细胞24 个/μl。血清总蛋白38.2 g/L，白蛋白18.1 g/L，球蛋白20.1 g/L。eGFR 87.68 ml/min。抗核抗体ANA 1:3200均质型/1:320胞浆颗粒型，抗Sm抗体和抗SSA抗体均阳性。嘱其每2周来院巩固治疗，口服泼尼松剂量不变。2015年5月10日来院巩固治疗时复查血常规：WBC 3.64×109/L，RBC 2.35×1012/L，Hb 75 g/L，PLT 146×109/L，尿蛋白(++)，潜血(++)，镜检未见红细胞，24 h尿蛋白定量2 889.60 mg。血清总蛋白51.1 g/L，白蛋白27.8 g/L，球蛋白23.3 g/L。eGFR 54.71 ml/min，较原来好转。继续按原来方案给予给予环磷酰胺，并给予甲泼尼龙0.5 g冲击。至此次住院，甲泼尼龙共用3.0 g，停止应用。继续每2周给予环磷酰胺0.8 g冲击。泼尼松55 mg/d，口服2个月后以每2周减少原用量10%逐渐减量。2015年住院巩固治疗时，WBC 6.74×109/L，RBC 3.09×1012/L，Hb 97 g/L，PLT 305×109/L。肝肾功能和血清蛋白均正常。2015年11月6日来院巩固治疗时复查血常规：WBC 4.69×109/L，RBC 3.5×1012/L，Hb 111 g/L，PLT 243×109/L，三系均恢复正常，尿蛋白(++)，潜血(+)，镜检红细胞4 个/μl，24 h尿蛋白定量602.04 mg，较前稳步好转。环磷酰胺总量用至8.0 g后改为每4周应用0.8 g冲击1次，总量10.0 g后改为每12周应用0.8 g冲击1次。中药停用当归、鸡血藤、泽泻、茯苓，牡丹皮，加用附子6 g，仙灵脾10 g，党参10 g，仙茅10 g，巴戟肉10 g，其他不变。2016年4月27日补体C4 0.28 g/L，恢复正常范围。抗核抗体谱各项未见异常。2016年11月17日来院巩固治疗时复查血常规：WBC 6.55×109/L，RBC 4.24×1012/L，Hb 131g/L，PLT 232×109/L，尿蛋白(+)，潜血(-)，镜检红细胞未见，24 h尿蛋白定量322.88 mg。补体C3 1.31 g/L，C4 0.21 g/L，恢复正常范围。抗核抗体谱各项未见异常。肝肾功能和血清蛋白正常。双肾彩超肾脏大小及回声未见异常。继续原方案规律巩固治疗，环磷酰胺总量用至12.0 g后改为每6个月按原量冲击1次。2017年6月8日来院巩固治疗时复查血常规：WBC 6.24×109/L，RBC 4.48×1012/L，Hb 133 g/L，PLT 240×109/L，尿蛋白(-)，潜血(-)，镜检红细胞未见，24 h尿蛋白定量74.55 mg。肝肾功能未见异常。抗核抗体谱各项未见异常。双肾彩超肾脏大小及回声未见异常。至目前为止已完全正常2年，泼尼松已减量到25 mg隔日1次口服。患者每半年来院做1次复查，至今各项指标均正常，疗效满意。自治疗至今未发生肥胖、恶心、呕吐、脱发、骨质疏松、股骨头坏死、性腺抑制、严重感染、心肌及其他脏器损伤等药物不良反应。

讨 论SLE是自身免疫介导的以免疫性炎性反应为突出表现的弥漫性结缔组织病，病因和发病机制尚未明确，目前研究认为与遗传、性激素、环境及药物等因素有关，血清中常有多种自身抗体产生，可导致多系统受累[1]。糖皮质激素和免疫抑制剂是SLE的主要治疗手段。根据患者不同情况应给予个体化的治疗[2]。

经过治疗，患者多系统损伤均缓解，其中肾损伤缓解历时最长，近2年之久。根据本患者治疗经过，对狼疮所致多系统损害治疗体会作一简单总结：(1)治疗方案选择要个体化，根据病情及患者的家庭情况慎重选择治疗方案，本例如单根据血常规结果有三系减少，则不宜应用环磷酰胺，但结合病史、体征及化验结果，血常规异常为狼疮活动所致，狼疮活动是主要矛盾，因此在签署知情同意书后在密切监测血常规变化前提下应用，并与激素及中药联合，最终获得了非常满意的效果；(2)治疗过程中要有耐心，不要频繁更换治疗方案，尤其是在因各种条件限制无法应用新型治疗狼疮药物时，本例对肾穿刺有抵触导致不能了解肾脏病理变化，家庭条件又限制了新药应用，因此采取了经典疗法加中药的方案，长达近2年的治疗期间与患者及家属达成一致意见，一直未放弃，最终获良效；(3)与患者及家属充分沟通，在双方达成共识的前提下制定方案，并做好监管及复查，以便病情变化时及时处置。