针刺奇穴结合辨证选穴治疗脑卒中后便秘

王志杰，刘朝晖，杨 敏，刘 睿

（空军军医大学唐都医院，西安 710038）

“脑卒中”又称“中风”，是一种急性脑血管疾病，临床上将其分为缺血性脑卒中（脑梗死）和出血性脑卒中（脑出血）两大类，具有发病率高、死亡率高和致残率高的特点。在世界范围内，脑卒中是仅次于冠心病与癌症的第三位死亡原因，也是我国致残率最高、死亡率第二的高发疾病[1]。便秘是指粪便在肠内滞留过久，秘结不通，排便周期延长，或周期不长，但粪便干结，排便艰难，或粪质不硬，虽有便意，但便而不畅的一种病症[2]，是脑卒中后常见的并发症之一[3]。脑卒中后由于患者活动量减少，胃肠蠕动减弱，加之排便方式和排便环境的改变等原因，极易发生便秘。据文献报道，脑卒中后便秘的发生率为29%～79%[4]，脑卒中4 周后便秘的发生率仍高达55.2%[5]。发生便秘后，患者用力排便，可使颅内压增高，增加再次卒中的风险，对患者的预后和转归产生不良影响[6]。因此，有效治疗脑卒中后便秘显得尤为重要。目前针对便秘的治疗手段仍以系统护理干预为主，临床上还缺乏有循证依据支持的治疗手段[7]。文献研究[8-9]显示，针灸作为中医学的重要外治法之一，治疗中风后便秘不仅疗效较好，而且与药物治疗相比不良反应较少。本研究采用针刺奇穴结合辨证选穴治疗脑卒中后便秘亦取得了较好的临床疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2018 年10 月－2019 年9 月在空军军医大学第二附属医院收治的74 例脑卒中后便秘患者作为研究对象。按照随机数字表法将所有患者分为观察组和对照组，每组各37 例。观察组，男23 例，女14 例；年龄26～71 岁，平均年龄（52.78±10.28）岁；病程10～122 d，平均病程（35.35±28.43）d；脑梗死16 例，脑出血21 例。对照组，男21 例，女16 例；年龄28～73 岁，平均年龄（53.03±11.29）岁；病程13～116 d，平均病程（37.03±26.54）d；脑梗死14 例，脑出血23 例。2 组患者年龄、性别等一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 诊断标准1）脑卒中的诊断参照我国1995 年第四届脑血管病学术会议修订的《各类脑血管疾病诊断要点》[10]中脑出血、脑梗死的诊断标准，并经头颅CT 或MRI 检查支持诊断；2）便秘的诊断参照国家中医药管理局制定的《中医病证诊断疗效标准》[11]及《中药新药临床研究指导原则》[12]中便秘的诊断标准。

1.3 纳入及排除标准纳入标椎：1）符合脑卒中及便秘的诊断标准者；2）发病在3 个月以内且发病前1周排便正常者；3）患者生命体征平稳、神经学症状未再发展≥48 h 的患者；4）患者及家属愿意接受治疗并签署知情同意书者。排除标准：1）有严重认知障碍不能配合治疗和评估者；2）存在直肠、结肠器质性病变者；3）既往有慢性便秘病史者；4）对针刺治疗恐惧或不能耐受针刺治疗者；5）其他不适合本研究的患者。

1.4 治疗方法

1.4.1 观察组 采用针刺治疗。取穴：1）董氏奇穴[13]：其门（手背朝上，在手腕横纹桡骨上缘正中央上2 寸靠内侧1 寸处）、其角（其门上2 寸处）、其正（其门上4 寸处）；平衡针穴位：通便穴（前臂伸侧面，尺桡骨之间，前臂背侧腕关节至肘关节连线的上1/3处，又称痔疮穴）。2）辨证选穴：肠道实热加合谷、内庭；肠道气滞加中脘、太冲、天枢；脾虚气弱加脾俞、气海、足三里；脾肾阳虚加脾俞、肾俞、关元；阴虚肠燥加照海、太溪、三阴交。3）操作：穴位常规消毒后，根据穴位需要，选用0.30 mm×25 mm、0.30 mm×40 mm 规格的一次性使用无菌针灸针（华佗牌，苏州医疗用品厂有限公司生产，生产许可证号：苏食药监械生产许20010020 号，产品注册证号：苏械注准20162270970）进行操作。其中平衡针穴位通便穴，采用上下提插手法，穴位局部酸麻胀针感后立即出针，不留针；董氏奇穴其角、其门和其正，由桡骨上缘以15°向尺侧平刺1.5 寸，采用提插捻转泻法；余穴的针刺，根据病情需要按照补虚泻实手法操作。均双侧取穴（单穴除外），通便穴采用速刺法，不留针，其余穴位每次留针30 min/次，期间行针2 次，每日治疗1 次，连续治疗10 d。

1.4.2 对照组 采用乳果糖口服溶液[商品名：利动，北京韩美药品有限公司生产，国药准字：H20065730）]治疗，每日25 mL，早餐时一次口服，连续服用10 d。

1.5 观察指标1）首次排便时间，即首次治疗结束后至首次排便所需要的时间，具体到分钟，由患者家属自行记录；2）便秘评分参照2005 年中华医学会外科分会肛肠外科学组编制的“便秘症状及疗效评估”问卷[14]对患者进行便秘临床症状积分评定，见表1。评价时间为治疗前、治疗2 周后和治疗结束后4 周随访时；3）随时记录2 组治疗方案治疗过程中出现的不良反应（症状、体征）出现时间、持续时间、程度、处理措施及经过。

表1 便秘评分标准

1.6 疗效标准参考《中医病证诊断疗效标准》[11]及《中药新药临床研究指导原则》[12]中便秘的疗效评价标准制定。治愈：大便正常，其他症状消失，且4 周内未再复发；显效：大便正常，其他症状消失，但4周内有复发或便秘明显改善，间隔时间及便质接近正常，其他症状大部分消失；有效：排便间隔时间缩短1 d，或便质干结改善、其他症状有所好转；无效：便秘及其他症状均无改善。总有效率=治愈率+显效率+有效率。

1.7 统计学方法采用SPSS 21.0 统计软件对研究数据进行统计分析。计量资料以均数±标准差（）表示，采用t检验；计数资料以率（%）表示，采用χ2检验。以P＜0.05 认为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 2 组首次排便时间比较见表2。

表2 2 组首次排便时间比较（n=37）

2.2 2 组治疗前后及随访时便秘评分比较见表3。

表3 2 组治疗前后及随访时便秘评分比较（，n =37） 分

表3 2 组治疗前后及随访时便秘评分比较（，n =37） 分

注：与治疗前比较，# P＜0.05；与对照组比较，△P＜0.05

2.3 2 组不良反应比较2 组患者在治疗过程中及随访期间均未出现明显不良反应。

2.4 2 组临床疗效结果比较见表4。

表4 2 组临床疗效结果比较（n =37） 例

3 讨论

便秘是脑卒中后占主导地位的胃肠问题[15]。现代医学[16-17]认为，脑卒中后多种原因可以导致患者出现便秘症状，包括：神经功能紊乱，不能引起排便反射的形成；长期卧床，饮食结构、排便习惯及排便姿势的改变；病人体质虚弱，活动减少，肠蠕动减弱，排便动力不足；进食过少，粪便体积不够；盆底功能障碍导致盆底肌肉的运动不协调加之肛管直肠部动力障碍；使用脱水剂和利尿剂，使肠道相对脱水，大便干结；长期服用药物如抗高血压药、神经阻滞剂等，其不良反应也易引起便秘；而脑卒中后引发的心理障碍，比如抑郁、焦虑、精神紧张等，亦可导致植物神经功能紊乱，从而产生便秘。便秘可对脑卒中患者造成多种不良影响，严重影响患者的恢复和预后。有研究表明，由于大便秘结时，粪便在体内停留时间过久，其产生的毒素被吸收进入血液，对中枢神经系统及神经元具有毒性作用，可加重中枢神经系统及神经元的损害而影响大脑功能的恢复，进而影响原发病的治疗[18]。另外，发生便秘时，因大便干燥，患者往往需要用力排便，从而引起血压和颅内压升高，导致原发病加重，对于出血性脑卒中患者而言，还有诱发再次出血的可能，甚至危及生命；同时，便秘还可造成血压居高不下，使心脏负荷增加，增加心肌梗死的风险[19]。脑卒中后保持大便通畅有助于改善新陈代谢，稳定血压，排除毒素，增加胃肠蠕动，调节植物神经功能紊乱，缓解机体应激状态，降低颅内压，起到排毒和醒脑、护脑的作用[20]。然而，目前临床上对于脑卒中所致的便秘，通常是使用通便药治疗，不良反应较多，易给患者带来胃肠道不适，且吃药后容易导致腹泻，停药后便秘易复发[21]。

中医学虽无“脑卒中后便秘”之名，但脑卒中属于中医的“中风”，中医对中风后出现便秘的情况早有深刻的认识。刘完素在《素问·病机气宜保命集》中论述中风证治时说“若中脏者，则大便多秘涩，宜以三化汤通其滞”，认为本病的治疗思想应该以通为主。王清任在《医林改错》中写道：“即得半身不遂之后，无力使足动……，如何有气到下部推大恭下行？大恭在大肠，日久不行，日干燥也”，认为中风之后，中气虚弱，既无力使肢体活动自如，又无力气使大肠传化糟粕，使糟粕内停，导致便秘。现代医家对中风后便秘的研究更加深入，认为中风后便秘有虚实之分，实者多由气机气血不足、阳虚体弱导致肠道失养，传导无力而便秘[22]。总而言之，脑卒中后便逆乱、升降失调或火炽灼津、肠燥粕干导致腑气不通而便秘；虚者常因伤津耗液、病位在大肠，与其他脏腑功能亦密切相关；其主要病机为腑气不通，肠失传导，糟粕滞留。故针灸治疗时应以通腑导滞为主，并根据患者伴有的不同证候进行辨证配穴，标本兼治。本研究选取其门、其角、其正、通便穴等奇穴，具有较强的通腑导滞之功，重在治其标。其中其门、其角、其正合称“三其穴”，位于手阳明大肠经上，是董氏针灸治疗便秘的要穴[13]，三穴同取形成“倒马针法”（系董氏针灸所创的一种特殊针法，系采用两针或三针并列之方式，加强疗效的一种特殊针法），具有较强的通调大肠腑气之功；通便穴是平衡针灸中以功能主治定名的特定穴位之一，可通便导滞，对便秘具有良好的治疗作用。辨证选穴主要依据患者的具体证候进行辨证取穴，体现了中医辨证论治的思想，重在治其本。特效奇穴与辨证选穴配伍使用，以实现标本兼治，增强疗效的目的。

本研究发现，针刺奇穴结合辨证配穴的治疗方案和口服西药（乳果糖口服溶液）治疗方法均能改善脑卒中后便秘患者的临床症状，起到较好的治疗作用。但针刺治疗较口服乳果糖治疗具有见效快（首次排便时间观察组优于对照组）、疗效好（治疗后便秘评分观察组优于对照组）、效果持续时间长（治疗结束后4 周随访，便秘评分观察组优于对照组）的优点。另外，部分脑卒中后便秘患者会伴有不同程度吞咽障碍，此类患者口服通便药物就显得不便且有增加误吸的风险，而针刺治疗则不受此影响。针刺奇穴结合辨证选穴对脑卒中后便秘患者具有良好的治疗作用，且操作简便，可在临床中酌情使用。