实炎方治疗溃疡性结肠炎的疗效分析

唐 诚，吴 闯，彭云花，杨 巍, *

（1.上海市宝山区中西医结合医院肛肠科，上海 201999；2.上海中医药大学附属曙光医院肛肠科，上海 201203）

溃疡性结肠炎（UC）是一种慢性、难治性、非特异性肠道炎症性疾病，以反复发作的腹痛、黏液脓血便、腹泻为主要表现[1]。中药实炎方是杨巍教授治疗溃疡性结肠炎的经验方，经过多年的临床应用，疗效肯定。本研究通过观察实炎方和美沙拉嗪缓释颗粒对溃疡性结肠炎的主要症状、疾病活动度、结肠镜指数、C 反应蛋白等方面的改善情况，探讨其临床疗效，报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料选择2016 年5 月－2018 年4 月上海中医药大学附属曙光医院门诊和病房的活动期轻、中度大肠湿热型溃疡性结肠炎患者病例64 例为研究对象，按照随机数字表法分为治疗组和对照组，各32 例。治疗组，男17 例，女15 例；平均年龄（44.97±13.83）岁；平均病程（4.16±2.53）年；初发型3 例，慢性复发型29 例；病变累及直肠5 例，累及左半结肠11 例，全结肠16 例。对照组，男18 例，女14 例；平均年龄（41.94±13.51）岁；平均病程（4.30±2.52）年；初发型4 例，慢性复发型28 例；病变累及直肠6 例，累及左半结肠12例，全结肠14例。2组在性别、年龄、病程、病变范围、病变严重程度等一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 诊断标准

1.2.1 西医诊断标准 采用《我国炎症性肠病诊断与治疗的共识意见（2012 年·广州）》[2]制定的诊断标准。溃疡性结肠炎尚缺乏诊断的“金标准”，在排除感染性和其他非感染性结肠炎的基础上，主要根据患者的临床表现、镜下检查、肠镜下活检或术中切除的病理学检查进行综合分析作出诊断。

1.2.2 中医诊断标准 参照《溃疡性结肠炎中西医结合诊疗指南（草案）（2010 年·西昌）》[3]制定的溃疡性结肠炎-大肠湿热证的证候诊断标准。主症：1）腹泻黏液脓血便；2）腹痛（里急后重）；3）肛门灼热；4）舌苔黄厚或腻。次症：1）口干口苦；2）身热；3）小便短赤；4）脉滑数或濡数。证型确定：具备主症2 项（第1 项必备）加次症2 项或主症第1 项加次症3 项。

1.3 纳入标准1）年龄18～65 岁，性别不限；2）符合中医、西医诊断标准；3）临床类型为初发型和慢性复发型；4）严重程度为活动期轻、中度（Mayo 评分3～10 分）；5）愿意参加本课题，并能坚持完成者。

1.4 排除标准1）病变类型为急性暴发型、慢性持续型；2）病情程度为重度；3）感染性结肠炎、克罗恩病、放射性肠炎等；4）合并肠穿孔、肠梗阻、肠狭窄、癌变等并发症；5）具有严重的心脑肝肾等内科系统疾病；6）滥用药物及精神障碍者。

1.5 治疗方法治疗组，服用实炎方。实炎方方药组成：马齿苋30 g，黄柏10 g，黄芩10 g，黄连3 g，白芍30 g，茯苓12 g，车前子30 g，紫苏梗15 g，藿香梗15 g，豆蔻6 g，白术12 g，陈皮6 g，苍术12 g，厚朴9 g，木香9 g，扁豆衣10 g，山药30 g，甘草6 g等。由指定机构统一煎取，每日1 剂，分2 袋分装，每袋150 mL，早晚分服，疗程为3 个月。对照组，服用美沙拉嗪缓释颗粒（艾迪莎，上海爱的发制药有限公司生产，批准文号：国药准字H20143164，规格型号：0.5 g×10 袋），每日4 g，每次1.0 g，每日4 次，疗程为3 个月。

1.6 观察指标

1.6.1 主要症状改善情况 选择主要症状消失率来评估。主要症状消失率=治疗前后积分差值/治疗前症状积分×100%

1.6.2 疾病严重程度 选择改良Mayo 评分系统[2]来评估溃疡性结肠炎病变的严重程度，改良Mayo 评分系统将患者的排便次数、便血情况、内镜发现和医师总体评价四个观察指标各分为0 分、1 分、2 分、3 分四个等级。排便次数：每天排便次数正常、比正常多1～2 次、比正常多3～4 次、比正常多5 次以上依次计为0 分、1 分、2 分、3 分。便血情况：未见便血、不到一半时间便中混血、大部分时间便中混血、一直出血依次计为0 分、1 分、2 分、3 分。内镜发现：正常或无活动性病变、轻度病变（红斑形成、血管纹理减少、轻度易脆）、中度病变（明显红斑、血管纹理缺乏、易脆糜烂）、重度病变（溃疡形成、自发出血）依次计为0 分、1 分、2 分、3 分。医师总体评价：正常、轻度病情、中度病情、重度病情依次计为0 分、1 分、2 分、3 分。评分标准：1）临床缓解，评分在2 分以内且无单个项目的分值超过1 分；2）轻度活动，3～5 分；3）中度活动，6～10 分；4）重度活动，11～12 分。

1.6.3 结肠镜指数 采用Rachmilewitz 内镜指数[4-5]。Rachmilewitz 内镜指数将颗粒感、血管型分布、黏膜变脆情况和黏膜损害（黏液、渗出物、纤维素、糜烂、溃疡）各分为2～3 个等级。颗粒感：无颗粒感、有颗粒感依次计为0 分、2 分。血管型分布：正常、模糊紊乱、完全消失依次计为0 分、1 分、2 分。黏膜变脆：无、轻度增加（接触出血）、明显增加（自发性出血）依次计为0 分、2 分、4 分。黏膜损害：无损害、轻度损害、明显损害依次计为0 分、2 分、4 分。

1.6.4 C 反应蛋白（CRP）评估治疗前后疾病炎症情况。

1.7 统计学方法采用SPSS 21.0软件进行数据分析。分类资料组间差异比较采用chi-square test。计量资料组间比较，若满足正态性和方差齐性，则采用两独立样本t检验，否则采用Mann-Whitney U秩和检验。计量资料治疗前后比较，若差值满足正态性，则采用配对t检验，否则采用Wilcoxon秩和检验。均采用双侧检验，α=0.05。

2 结果

2.1 2 组治疗前后主要症状改善情况比较见表1。

表1 2 组治疗前后主要症状改善情况比较（n=32） 例

2.2 2 组治疗前后改良Mayo 活动指数变化情况比较见表2。

表2 2 组治疗前后改良Mayo 活动指数变化情况比较（，n=32） 分

表2 2 组治疗前后改良Mayo 活动指数变化情况比较（，n=32） 分

注：与治疗前比较，# P＜0.05；与对照组比较，△P＜0.05

2.3 2 组治疗前后镜下指数变化比较见表3。

表3 2 组治疗前后镜下指数变化比较（，n=32） 分

表3 2 组治疗前后镜下指数变化比较（，n=32） 分

注：与治疗前比较，#P＜0.05；与对照组比较，△P＜0.05

2.4 2 组治疗前后C 反应蛋白变化比较见表4。

表4 2 组治疗前后C 反应蛋白变化比较（，n=32）

表4 2 组治疗前后C 反应蛋白变化比较（，n=32）

注：与治疗前比较，#P＜0.05；与对照组比较，△P＜0.05

3 讨论

溃疡性结肠炎，古称“肠澼”“大瘕泄”“痢疾”等。巢元方对其病机概括为“邪客肠间，乘虚而发”，对后世影响颇深。杨巍通过总结前人的学术观点，结合自己30余年临证经验，提出溃疡性结肠炎“湿热客肠，乘虚而发”的发病机理，“清热燥湿、培元固本”的治疗原则[6]。杨巍认为，溃疡性结肠炎虽发于肠，同肝脾肾三脏的关系也同样密切。从病因病机分析来看，溃疡性结肠炎活动期以湿热蕴肠为其标，脾肾亏虚为其本，“湿”为病机关键[7-8]。故实炎方以祛湿为根本大法。从组方上看，实炎方为三黄（黄芩、黄连、黄柏）加痛泻药方加参苓白术散加减而成。三黄同用，清热燥湿力强，黄芩善清上焦湿热，对于脏腑热证，黄芩主要是清肺热，“肺与大肠相表里”，肺热得除，肺气宣发，自然利于大肠的传导。黄连为治痢之最，长于清肠道的湿热。《本草正义》载：“黄连大苦大寒，苦燥湿，能泄降一切有余之湿火。”与木香相配，为“香连丸”，清热止痢力专。《本草经》记载，黄柏“主五脏肠胃中结热，黄疸，肠痔，止泻痢，好漏下赤白，阳伤蚀疮。”湿热蕴结大肠，影响肺之宣发，必然影响全身气机，气机不利，郁而伤肝，肝郁乘脾，故表现为腹痛，泄泻。痛则治肝，泻则治脾。故用痛泻要方疏肝理气健脾。大量苦寒药物伤脾碍胃，故予参苓白术散健脾。本方一为苦寒燥湿，选用三黄，二为芳香化湿，选用藿香、苏梗，三为淡渗利湿，选用茯苓和车前子，又辅以凉血止痢之马齿苋，养血柔肝之白芍，健脾益肾之苍白术、山药，标本兼治，多管齐下，多措并举[9]。

现代药理学研究[10]显示，马齿苋乙醇提取物可显著降低实验小鼠IL-1β 和TNF-α 在血清中的水平，马齿苋多糖可显著降低IL-6 水平，还可提高肠道益生菌双歧杆菌、乳酸杆菌的数量，降低外周血内毒素的含量,维持肠黏膜屏障功能的稳定[11]。黄连、黄柏中的生物碱具有广谱的抗菌活性[12]，对于大肠杆菌、伤寒杆菌、痢疾杆菌均存在较强的抗菌作用。汉黄芩苷可以通过抑制NF-κB 和NLRP3 炎症小体，抑制DSS 诱导的结肠炎小鼠炎症瀑布反应[13]。白芍总苷能有效促进调节性T 细胞的表达，抑制Th17 活化，由此抑制IL-17、IL-6 和IL-23 强大的促炎作用[14]。

对于溃疡性结肠炎的治疗，目前提出了“达标治疗”的理念，即诱导和维持缓解和炎症控制[15]。缓解包括临床症状的缓解，内镜下缓解，组织学缓解和生物标志物缓解。组织学缓解被认为是一个辅助目标，生物标志物缓解（C 反应蛋白和钙卫蛋白）被认为是辅助靶标。故本研究选择了主要症状、疾病活动度、结肠镜指数、C 反应蛋白的变化情况，作为衡量临床疗效的观察指标。中医认为腹泻常因“湿困脾土”，故用三黄燥湿，紫苏梗、藿香化湿，茯苓、车前子利湿，使湿邪速去，腹泻得止。湿困常有气滞，日久则有血瘀，故用木香和陈皮调气，芍药行血，使“通则不痛”“行血则便脓自愈”。故治疗组治疗后在腹泻、脓血便、腹痛方面症状消失率显著高于对照组。上述药理学研究显示，实炎方主要成分能通过抑制炎症因子和炎症通路，抗微生物，调节T 细胞的表达等多种途径抑制肠道炎症，故能显著减轻疾病活动度。内镜下黏膜愈合是评价治疗是否有效的重要标准，Rachmilewitz 内镜指数从黏膜的颗粒感、血管型分布、黏膜脆性、黏膜损害程度4 个方面对溃疡性结肠炎患者的黏膜病变情况进行比较全面的评估[16]。本研究中治疗组在治疗后结肠镜指数改善较对照组显著，是评价中药疗效比较客观的指标。C 反应蛋白（CRP）是一种急性期时相反应蛋白，是溃疡性结肠炎炎症的重要血清标志物，CRP 上升速度、幅度及持续时间与病情及组织损伤的严重程度密切相关[17]。治疗组显著降低C 反应蛋白的值，也体现出实炎方良好的抗炎作用。

综上所述，实炎方治疗溃疡性结肠炎临床疗效优于美沙拉嗪缓释颗粒。但本研究样本量偏少，一定程度上影响了其疗效的说服力，有待于以后进一步扩大样本量对实炎方的疗效进行再评估，同时进行动物实验探讨其微观机制。