动脉瘤介入栓塞术后非原动脉瘤部位血管破裂出血临床分析☆

杨与敏 梁小龙 龙晓东 叶峰 邹林波 刘之彝 李爱国

血管内介入栓塞术是一种微创，有效，安全的动脉瘤治疗方式[1-2]。但是我们在临床工作中发现少数介入栓塞术后围手术期非原动脉瘤部位血管破裂出血病例。该类患者出血部位远离原动脉瘤部位，亦无病变血管，其出血原因不明，临床特点以及发生率亦未知。本研究主要探讨颅内动脉瘤介入栓塞术后围手术期非原动脉瘤部位血管破裂出血患者的临床特点。

1 对象与方法

1.1 研究对象 纳入标准：①经脑血管检查（DSA或CTA）证实颅内动脉瘤患者；②成功实施介入栓塞治疗患者;③术后生存时间超过1个月。排除标准：①合并其他脑血管疾病患者（如脑血管畸形、烟雾病、脑动静脉瘘、急性脑梗死等）；②合并严重凝血功能障碍患者、严重心血管疾病、肝肾功能障碍等；③围手术期高血压患者。回顾性分析我院从2012年1月至2019年12月符合纳入、排除标准的497例患者临床资料。

1.2 资料收集 收集患者的临床资料，包括患者基本情况（年龄、性别、吸烟、饮酒、糖尿病及高血压）、动脉瘤特征（动脉瘤位置、破裂状态及动脉瘤大小）、治疗差异（根据置入支架个数及置入支架后需行双联抗血小板治疗分为单纯弹簧圈栓塞，单支架并双抗治疗及多支架并双抗治疗）。动脉瘤位置按颈内动脉系统动脉瘤及椎基底动脉系统动脉瘤分为前循环动脉瘤及后循环动脉瘤。破裂状态根据术前动脉瘤是否破裂分为未破裂及破裂。动脉瘤大小根据动脉瘤直径分为＜5 mm，5～10 mm及＞10 mm。

1.3 治疗方法 全麻下行弹簧圈介入栓塞或支架辅助弹簧圈介入栓塞术。由于动脉瘤特征的不同，术中根据情况决定是否置入支架。采用的支架包括：LVIS 支架（美国 MicroVention 公司），Neuroform支架（美国Boston Scientific公司），Enterprise支架（美国Cordis公司），Pipeline血流导向装置（美国，Ev3公司）。术后即刻行DSA以评估动脉瘤栓塞程度及载瘤动脉血流情况。择期手术患者于术前3 d开始口服双抗药物（氯吡格雷75 mg+阿司匹林100 mg）；急诊手术患者于术前3 h常规口服双抗药物（阿司匹林300 mg+氯吡格雷225 mg）。行支架辅助弹簧圈栓塞患者术后均予双抗治疗 （阿司匹林 100 mg/d，6个月；氯吡格雷 75 mg/d，3个月）。出现脑实质出血患者停用氯吡格雷，予阿司匹林抗血小板治疗。

1.4 评估标准 患者术前均已完善头部CT或MRI检查。非原动脉瘤部位血管破裂出血标准：①与术前CT或MRI比较，有新的脑实质出血灶；②脑实质出血部位远离动脉瘤所在部位；③发生出血时间为围手术期30 d内。发生脑实质出血患者预后以GOS预后评分标准判定（5分，预后良好；4分，中度残疾；3分，严重残疾；2分，植物生存状态；1分，死亡）。Raymond分级评估动脉瘤栓塞情况。

1.5 统计学方法 采用SPSS 21.0进行分析，计数资料采用例数（%）表示，组间比较采用检验/连续校正/Fisher确切概率法；多个样本率进一步的两两比较采用Bonferroni校正，检验水准α=0.05。

2 结果

2.1 一般资料 497例患者，5例栓塞3个动脉瘤，46例栓塞2个动脉瘤，446例栓塞单一动脉瘤，共栓塞553个动脉瘤。202例行单纯弹簧圈栓塞治疗，295例行支架辅助弹簧圈栓塞治疗 （277例术中置入单支架，17例术中置入2个支架，1例术中置入3个支架，共置入314个支架）。497例患者中发生围手术期非原动脉瘤部位血管破裂出血12例（2.41%，出血组，其余病例为未出血组），发生出血时间均在术后 1～15 d，其中 3例（3/12）发生神经功能障碍。非原动脉瘤部位血管破裂出血的12例患者（表1）中11例置入支架并行双抗治疗，1例行单纯弹簧圈栓塞（该患者系右侧顶枕叶脑出血开颅血肿清除术后1个月，行左侧颈内床突-眼段未破裂动脉瘤介入栓塞治疗，介入术后第4 d，再次发生右侧顶枕叶出血，术前DSA已排除右侧顶枕叶血管畸形）。

2.2 出血组与未出血组组间因素比较 介入栓塞术后围手术期非原动脉瘤部位血管破裂出血发生率：多支架并双抗患者出血发生率最高（16.67%），依次为单支架并双抗患者（2.89%）、单纯弹簧圈栓塞患者（0.50%），差异有统计学意义（P=0.002）；未破裂动脉瘤患者出血发生率（5.60%）高于破裂动脉瘤患者（1.34%），差异有统计学意义（=7.178，P=0.007）。出血组与未出血组比较，年龄（=1.853，P=0.173）、性别（=1.644，P=0.200）、高血压史（=1.215，P=0.270）、糖尿病史（P=0.492）、吸烟史（=0.430，P=0.512）、饮酒史（=0.357，P=0.550）、动脉瘤位置（P=0.056）、动脉瘤大小（P=0.139），8 个变量差异无统计学意义（均P＞0.05），见表2-4。

3 讨论

颅内动脉瘤介入栓塞术后围手术期出血是最严重的并发症之一，虽然其发生率低，但是一旦发生可能造成严重神经功能障碍甚至死亡[3-5]。国内对介入栓塞术后围手术期非原动脉瘤部位血管破裂出血尚无相关报道。本研究显示介入栓塞术后围手术期非原动脉瘤部位血管破裂出血发生率为2.41%，3例（3/12）出血患者出现严重神经功能障碍。目前对于非原动脉瘤部位血管破裂出血的发生机制不明确。

表1 12例围手术期非原动脉瘤部位血管破裂出血患者的临床资料

表2 出血组与未出血组患者基本情况比较 例

表3 出血组与未出血组动脉瘤特征比较 例

表4 出血组与未出血组治疗差异比较 例

本研究显示单支架、多支架并双抗治疗患者栓塞术后围手术期非原动脉瘤部位血管破裂出血发生率均高于单纯弹簧圈栓塞患者。介入栓塞术中置入支架的目的是防止瘤体内的弹簧圈凸入载瘤动脉内，其提高了动脉瘤的栓塞率同时也降低了动脉瘤的复发率，但也增加了围手术期并发症的发生率，主要为缺血性并发症[6]。为避免支架置入后诱发的血栓栓塞事件，术后常规给予阿司匹林和氯吡格雷抗血小板治疗。患者对抗血小板治疗的高反应可能是围手术期非原动脉瘤部位血管破裂出血的因素之一。STONE等[7]报道8582例冠脉支架置入患者术后予阿司匹林及氯吡格雷双抗治疗，发现患者对阿司匹林及氯吡格雷抗血小板治疗的高反应，均与临床出血有相关性。

本研究结果显示多支架并双抗患者栓塞术后围手术期非原动脉瘤部位血管破裂出血发生率最高。既往研究表明多支架置入后增加了血栓栓塞事件的发生率，但其导致围手术期非原动脉瘤部位血管破裂出血的风险增加的机理并不明确。可能与脑梗死区域的出血转化有关。BRINJIKJI等[8]在分析血流导向装置治疗颅内动脉瘤围手术期出血原因时考虑血栓栓子脱落所致脑梗死区域出现继发性的出血转化。因此任何导致血栓栓塞事件发生率增加的因素也可能导致围手术期非原动脉瘤部位血管破裂出血发生率增加。而患者对双抗治疗的抵抗就是增加血栓栓塞事件发生的因素之一。BRAR等[9]一项meta分析对3059个病例的研究显示约有1/3患者对阿司匹林或氯吡格雷抗血小板治疗存在抵抗；约有1/3患者对氯吡格雷药物抗血小板治疗不响应或响应不足。本研究中所有支架置入患者采用相同的双抗治疗方案，单一的双抗治疗方案无法避免患者对抗血小板药物的抵抗或响应不足。因此置入多支架及患者对抗血小板药物的抵抗两种因素相互作用，导致围手术期血栓栓塞事件的发生率增加，继而增加了梗塞区出血转化的发生率。为改善患者对氯吡格雷的抵抗或响应不足，有研究表明增加氯吡格雷的用量可以增强其抑制血小板聚集的作用，替格瑞洛对氯吡格雷低反应的患者抗血小板治疗有效[10]。

本研究中未破裂动脉瘤患者栓塞术后出血发生率高于破裂动脉瘤患者。既往对介入栓塞术后围手术期出血并发症的研究均纳入动脉瘤再破裂所致出血这一因素，因此大多数研究得出破裂动脉瘤患者围手术期出血并发症的发生率高于未破裂动脉瘤患者[4]。本研究考虑非原动脉瘤部位血管破裂出血的主要原因是患者对双抗治疗的敏感性差异及支架置入后血栓栓塞事件发生后的出血转化。而125例未破裂动脉瘤患者中有92例（73.6%）患者置入支架，支架置入率远远高于破裂动脉瘤患者（54%），所以本研究中未破裂动脉瘤患者的围手术期非原动脉瘤部位血管破裂出血发生率高于破裂动脉瘤患者，可能与支架置入率高有相关性。